以前にも取り上げましたが、脳性麻痺など重度の神経障害があるお子さんの緑膿菌の肺炎は、重症化する事があり、恐ろしい疾患です。一方、このようなお子さんは、気道にもともと緑膿菌を保菌していることが多く、気道感染＝緑膿菌が原因とは限りません。
コンサルトを受けると、いつも緑膿菌をカバーするか、カバーしないか、悩むわけですが、明確なガイドラインはありません。
今回、ご紹介するのは、英国の小児病院で気道検体から緑膿菌が検出された神経疾患の患者さんの報告です。
後方視的検討なので、あまり結論らしいことは言えませんが、筆者らの考えは
・緑膿菌を保菌する患者が、気道感染を起こしても、抗菌薬の有無では臨床経過は大きく変わらない。（悪化するときは悪化するし、自然に治るときは自然に治る）
・ただし、臨床経過が悪化する時、緑膿菌カバーを開始すると全例が改善した。
ここから言えるのは、「緑膿菌を保菌しているからと言って、全例に緑膿菌カバーした抗菌薬は必要ではないが、増悪する時には、緑膿菌をカバーする」ということでしょうか。
初期治療の時点で緑膿菌カバーするかは、患者さんの重症度とGram染色の所見次第かと、個人的には考えています。
Pseudomonas aeruginosa infection in respiratory samples in children with neurodisability-to treat or not to treat?
Eur J Pediatr . 2021 Sep;180(9):2897-2905.
はじめに
目的
方法
3次医療機関である小児病院（英国のSheffield Children's NHS Foundation Trust）で、診療録の後方視的レビューを実施した。神経筋疾患（NMD）または重度の脳性麻痺（CP）と診断され、調査期間中に呼吸器検体の培養検査を行った患者162名（平均年齢11.7歳）を対象とした。呼吸器検体中のPAと、診断、長期人工呼吸管理、胃瘻または気管切開の有無、抗菌薬の選択、臨床的増悪、有害事象との関連を分析した。25名（15％）の患者の呼吸器検体から1回以上のPAが分離された。このうち13人は気管切開をしており、呼吸器検体中のPAと気管切開有無には有意な関連があった（p<0.05）。52％の検体で、複数の病原体が同時に検出された。抗菌薬の選択と臨床転帰には有意な関連はなかったが、感染エピソードの経過中に抗菌薬をPAに活性のある抗菌薬に変更した場合、すべての症例において臨床改善が得られた。再入院した8人の患者を含む26回のエピソードにおいて、薬剤耐性のPA菌が検出された。
結論
本研究で、15%の患者から緑膿菌を検出したが、大部分は高度な治療を要しなかった。臨床的に増悪したり、薬剤耐性PAが検出された患者では、早期に緑膿菌に対する標的治療により、悪化を防げた可能性がある。 より大規模な前向き研究により、ガイドライン作成のためのより明確な基準が確立されるかもしれない。病原性の高いPAを特定するための迅速検査などの技術は，患者の転帰を改善し、将来的に耐性菌の発生を防ぐ可能性がある。
治療開始時点での抗菌薬の有無と、その後の経過
→抗菌薬の有無により、経過は変わらないとしています。ウイルス感染が疑われれば抗菌薬は使われにくくなりますし、細菌感染で特に重症な場合、緑膿菌もカバーされるので、なんとも言えません。
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臨床経過
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抗菌薬なし
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緑膿菌カバーなし抗菌薬
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緑膿菌カバーあり抗菌薬
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悪化なし（％）
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2 (40%)
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7 (64%)
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1 (25%)
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悪化した（％）
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3 (60%)
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4 (36%)
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3 (75%)
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合計
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5
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11
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4
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本文中の表を転記
