小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

BCG骨髄炎のケースシリーズ

 BCG接種後の副反応として骨髄炎・骨炎が知られています。まれな副反応ですが、接種後1年程度経過してから緩徐に発症します。

 

 今回紹介する論文は、台湾からの報告です。台湾でも、日本と同じTokyo 172-1株を使用しています。

要点です

・接種から発症までの期間の中央値は、13.9ヶ月。

・下肢の長管骨に多い。この場合、発症するまでの期間が他の骨の場合より長い。

・12ヶ月位の治療を行っている。

・椎体の変形や脚長差を残すなどの、後遺症もありうる。

 

Clinical Manifestations, Management, and Outcomes of Osteitis/ Osteomyelitis Caused by Mycobacterium bovis Bacillus Calmette-Guérin in Children: Comparison by Site(s) of Affected Bones
J Pediatr. 2019;207:97.
【目的】BCGによる骨炎・骨髄炎の臨床症状、治療、転帰を評価すること。
【方法】
 1998−2014年に台湾のワクチン有害事象補償プログラム(VICP)に登録されたBCG骨炎・骨髄炎の71例をレビューした。患者の特徴、臨床、検査、治療、および転帰のデータを、部位毎に比較した。
【結果】
 合計症例数は71例であった。ワクチン接種日の中央値は、生後13日 (1-229日)。ワクチン接種から発症までの日数の中央値は、13.9ヶ月であった。下肢の長管骨への感染が36.6%の症例に認められた。次いで足の骨(23.9%)、肋骨または胸骨(15.5%)、上肢の長管骨(9.9%)、手の骨(7%)、複数病変(4.2%)、椎骨(2.8%)であった。下肢長管骨に感染した小児は,BCG を接種してから発症するまでの期間が長く(中央値 16.0 ヵ月,P = 0.02)、足の骨に感染した小児は、腫脹(94.1%;P = 0.02)と局所圧痛(76.5%;P = 0.004)を認める頻度が高かった。外科的介入は70名の小児に行われ、部位毎で処置回数には有意差はなかった(中央値,1名あたり1.0処置)。抗菌薬治療を受けた70名の小児で、椎体および複数病変の患者は、治療期間が長く(P < 0.001)、第二選択の抗結核薬を使用する割合が多かった(P = 0.002)。椎体および複数病変の 3 例は,脊柱の変形や脚長差を伴う重篤な後遺症を残した。肋骨・胸骨・末梢の骨に感染した症例の予後は良好であった。機能回復までの平均期間は6.2±3.9ヵ月であった。
【結論】
 BCG骨炎・骨髄炎を発症した小児は、部位ごとに特徴的な症状と転帰を示した。BCGワクチン接種後に発症した骨症状の患者を診察する場合には、BCG骨感染症を鑑別に上げ、治療を計画する際には、罹患部位を考慮すべきである。
 

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部位
症例数 (N=71)
脊椎
2 (2.8%)
肋骨・胸骨
11 (15.5%)
上肢長管骨
7 (9.9%)
5 (23.9%)
下肢長管骨
26 (36.6%)
17 (7.0%)
複数病変
3 (4.2%)
2名は、慢性肉芽腫症と診断
(本文より抜粋)
 
臨床症状
頻度
発熱
21.1%
発赤
33.8%
腫脹
77.5%
熱感
22.5%
圧痛
54.9%
腫瘤
51.4%
64.6%
(本文より抜粋)
66例がデブリードマンを行った。7名が手術2回、3名が手術3回行った。
70名が抗結核薬を投与された。投与期間の中央値は12ヶ月(3−38ヶ月)。
 
ちなみに、WHOのライセンスを取得している施設・菌株は5つあるそうです。
日本BCG研究所(日本)
Tokyo 172-1株BCG
AJ Vaccines(デンマーク
Danish 1331株BCG
Serum Institute of India(インド)
Russian BCG-I株BCG
Green Signal Bio Pharma(インド)
Russian BCG-I株BCG
Bul Bio−National Center of Infectious and Parasitic Diseases (BB-NCIPD) (ブルガリア
ソフィア株

https://jata.or.jp/rit/rj/389-22.pdf

(日本BCG研究所 山本三郎先生の解説を参考)

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

がんを結核と誤診?結核流行地域でのわな。

 あまり結核を見慣れない方にとっては、「結核とがんって全然違う病気でしょ!」って感じると思います。しかし、結核はgreat imitatorで、臨床像が多彩で、典型的でない場合には、診断が難しい病気です。
 この研究は、南アフリカで実施された研究です。小児がんレジストリを使って、「がんと診断された時に抗結核薬を投与していた(つまり結核と診断していた)」患者の背景を集めた研究です。
 全患者の5%が、がん診断前に結核と診断され、治療されていました。特に、結核者との接触歴やHIV陽性の児で、そのように診断されるケースが多かったようです。
 がんの中でもリンパ腫が多いのは、リンパ節腫脹などが目立ちやすいため、結核性リンパ節炎と診断されたケースが多いことを示唆します。
 日本では、小児の結核罹患率は極めて低いため、この逆がありえることに注意です。「がんと思って紹介されたけど、結核だった」という症例に注意が必要です。
 
Childhood Cancers Misdiagnosed as Tuberculosis in a High Tuberculosis Burden Setting
Pediatr Infect Dis J. 2021;40:1076.
 
背景
小児の結核と悪性腫瘍は症状が重なることが多く、結核が多い地域では、悪性腫瘍が結核と誤診されることがある。
 
方法
 この後方視的研究では、2008年から2018年までに、南アフリカのTygerberg Hospital Childhood Tumor Registryに登録された小児がん患者における結核の診断について調査した。がん診断時に抗結核治療(ATT)を受けていた小児、またはがん診断後1か月以内に結核と診断された小児について調査した。
 
結果
 539名の小児患者のうち27名(5%)に、がん診断前にATTが開始されていた。がんの診断前に、肺結核と肺外結核とも診断されていた。がん診断時にATTを行っていた27名のうち、22名(81%)は結核患者との接触歴があり、12名中6名(50%)はツベルクリン反応が陽性であった。がん診断時、16/27名(59%)は、胸部X線写真の変化が結核によるもの解釈され、11/27名(41%)は専門家の読影結核の可能性が高いと判断された。結核の診断からがんの診断のまでの期間の中央値は25日(四分位範囲3.5-58)であった。小児がん患者539名のうち、204名(38%)ががんで死亡した。がん診断時にATTを受けていたでは、18/30名(60%)が死亡した。(オッズ比2.6、95%信頼区間:1.2-5.4、P=0.012)
 
結論
 結核とがんの症状が似ているため、一定数の小児がん患者の診断を難しくした。死亡率の増加にも寄与している可能性がある。
 
本文から抜粋した表
 
すべてのがん患者
がん診断時にATTを行っていた患者
p値
年齢中央値
4.78
5.48
0.779
女性
45%
56%
0.245
HIV陽性者
8%
20%
0.023
死亡率
38%
63%
0.007
がんの種類
 
 
 
血液悪性腫瘍
223/539 (41%)
16/27 (59%)
0.053
161/223 (72%)
8/16 (50%)
0.978
 リンパ腫
62/223 (28%)
8/16 (50%)
0.003
固形腫瘍
316/539 (59%)
11/27 (41%)
0.053
 脳腫瘍
112/316 (39%)
6/11 (55%)
0.958
 肉腫
73/316 (23%)
3/11 (27%)
0.705
30/316 (9%)
1/11 (9%)
0.665
 腎芽腫
44/316 (14%)
0/11 (0%)
0.112
 

ファイザーワクチン 5−11歳でも効果・安全性は同等

 ファイザー社が、自社の新型コロナワクチンを5−11歳も接種対象にするよう承認申請を行いました。(2021年11月10日)
 おそらく近日中に承認されるはずで、その根拠となる論文の紹介です。
 
Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age
N Engl J Med. 2021 Nov. 9 PMID: 34752019
 
背景
 12歳以下の小児において、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対する安全で効果的なワクチンが早急に必要である。
 
方法
 第1相の用量設定試験および進行中の第2-3相のランダム化比較試験を実施した。生後6カ月から11歳までの小児を対象に、BNT162b2ワクチン(いわゆるファイザーワクチン)を21日あけて2回接種した際の安全性、免疫原性、有効性を検討した。本報告では、5歳から11歳を対象とした結果を紹介する。第2-3相試験では、対象者は、BNT162b2ワクチンを2回接種する群と、プラセボを投与する群に2:1の割合で無作為に割り付けた。BNT162b2の2回目の投与から1カ月後の免疫反応を確認した。2回目接種から7日以上経過した時点からのCOVID-19に対するワクチンの有効性を評価した。
 
結果
 第1相試験では、5−11歳の小児48名にBNT162b2ワクチンを10μg,20μg,30μgのいずれかの用量で接種した(各用量16名)。接種後の反応と免疫原性に基づいて、10μgが適切であると選択された。第2-3相試験では、2,268人の小児に無作為にBNT162b2ワクチン(1517人)とプラセボ(751人)が接種された。追跡調査期間の中央値は2.3カ月であった。5歳から11歳までの年齢層では、他の年齢層と同様に、BNT162b2ワクチンの安全性は良好であった。ワクチンに関連した重篤な有害事象は認められなかった。2 回目の接種から 1 カ月後時点での、5-11 歳と 16-25 歳のSARS-CoV-2中和力価の比は 1.04(95%信頼区間[CI],0.93~1.18)であり、5-11歳でも同等の免疫原性成功基準を満たしていた(両側 95% CI の下限値,>0.67;幾何平均比の点推定値,≧0.8)があることが示された。2回目の接種から7日以上経過して発症したCOVID-19症例数は、ワクチン接種群で3名、プラセボ群で16名であった。(ワクチン有効性,90.7%;95%CI,67.7-98.3)。
 
結論
 5−11歳の小児において、BNT162b2 (10μg)を21日間隔で2回接種の、安全性・免疫原性・有効性が確認された。
 

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 小学生の年齢層に対して、成人と比較して1/3の抗原量で、十分な効果が得られ、安全に摂取できることが分かって良かったと思います。
  現時点では、感染者数も落ち着いていますが、今後、次の波が来ることも十分想定して、スムーズに接種できるようになると良いと思います。
 
 個人的な意見ですが、私は低年齢層の小児を含め、安全性と効果が確認されたワクチンを積極的に接種するべきと考えます。子供は大人から感染するのだから、大人がワクチンをちゃんと接種することで、重症化する確率の低い小児には打つ必要性が低いという意見もあります。
しかし、
・子供→両親・祖父母に感染し、重症化する可能性もあります。
・患者数が増えると、小児でも重症例が一定数でます。
・そもそも社会・大人が子供のために接種してくれるでしょうか?打ちたくない人はいくら勧められても打たないし、医学的な理由で打てない成人も一定数います。pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

術後縦隔炎の予防にムピロシン除菌は有効かもしれない。

 心臓外科の術後の合併症で一番イヤなのは、術後縦隔炎です。重症で、治療期間が長く、(小児では特に)診断が難しいです。主な起炎菌は、黄色ブドウ球菌になります。このスペインからの論文は、縦隔炎をなんとか減らせないかと試みた成人を対象とした研究です。
 
要点
・ムピロシンによる黄色ブドウ球菌除菌を術前に実施すると、術後の黄色ブドウ球菌の縦隔炎が減るかもしれない。
 
Eradication of Staphylococcus aureus Post-Sternotomy Mediastinitis Following the Implementation of Universal Preoperative Nasal Decontamination With Mupirocin: An Interrupted Time-Series Analysis
Clin Infect Dis. 2021;73:1685-92.
 
背景
 黄色ブドウ球菌による術後縦隔炎(PSM)を予防する手段として、術前にムピロシンの鼻腔塗布による除菌(NDM)が提唱されている。しかし、十分な根拠がなく、この方法は一般的には推奨されない。我々は、術前のNDMが黄色ブドウ球菌によるPSMを減らすかを評価することを目的にこの研究を行った。
 
方法
 介入前(1990~2003年)と介入後(2005~2018年)の期間を比較して、我々の施設でinterrupted time-series analysis(中断時系列デザイン)を行った。ロジスティック回帰分析を行い、黄色ブドウ球菌PSMのリスク因子を分析した。
 
結果
 12 236例の開胸手術を解析した(介入前と介入後の期間で、それぞれ6370例[52.1%]と5866例[47.9%])。介入後の期間に推定されたNDM遵守率の平均は90.2%であった。介入後の14年間に発生した黄色ブドウ球菌PSMは127例中4例のみであった(介入前の19.31/1000例に対し、介入後は0.68/1000例、P < 0.0001)。時系列解析の結果、黄色ブドウ球菌PSMは、2005年には1,000例あたり-9.85例(-13.17~-6.5、P < 0.0001)と有意な減少が認められた。されに、その後5年間は減少傾向が維持された。推定される減少率は84.8%(95%信頼区間[CI]、89.25~74.09%)となった。慢性閉塞性肺疾患は,黄色ブドウ球菌PSMの独立した危険因子であった(オッズ比,3.7;95%CI,1.72-7.93)。
 
結論
 本研究から、術前にNDMを実施することで、黄色ブドウ球菌PSMの発生率が有意に低下することが示唆された。
 

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【本研究で用いた除菌方法】
・患者は入院時(通常は手術前日)に、鼻腔培養を提出する。
・入院日から全員にムピロシンの塗布を開始する。
 2%ムピロシン軟膏を1日3回鼻腔内に塗布する。
・鼻腔培養で、黄色ブドウ球菌が陽性なら、5日間使用する。
・培養陰性の場合、結果判明時点でムピロシンを中止する。
 
【他の術前のSSI予防処置】
・全身のシャワー浴:ポピドンヨードとエチルアルコールを用いていたが、2017年にエチルアルコールをクロルヘキシジングルコンに変更した。
・皮膚消毒:2017年にポピドンヨードをクロルヘキシジンに変更した。
・剃毛:2017年に剃刀からバリカンに変更した。
・予防的抗菌薬:1990年〜2001年1月はセファゾリン1gを麻酔導入時、術後2回投与していた。2002年からは、バンコマイシン1g12時間毎+セフォタキシム1g8時間毎を術後48時間まで継続した。
 
 小児の検討ではないですし、ムピロシン使用による耐性菌出現の問題、黄色ブドウ球菌を保菌していない患者にも使用しているなどの問題点はありますが、縦隔炎の発生が多い施設では検討に値するかもしれません。

嘔吐のみの患者でも病原微生物が特定できる可能性は結構高い

 ウイルス性胃腸炎の季節が始まります。小児がウイルス性胃腸炎に罹患すると、嘔吐→下痢の順で発症することが一般的です。腹痛や発熱を伴うことがあります。小児科医としては、脱水の程度を評価することが救急外来では重要です。
 下痢をしていたら、便のウイルス検査をしたり、便培養を提出したりして、原因を追求することができます。しかし、病初期の「嘔吐のみ」のパターンでは、「まだウイルスが下まで降りてきていないやろ」と思って、便検査は行わないことが多いです。
 この論文では、実は、嘔吐のみでも便から病原微生物が高い割合で検出できることを示しています。
 ただし、嘔吐のみで、受診時に便が採取できなかった症例に関しては、自宅で採取して郵送していますので、受診時のスワブで必ずしも陽性になるわけではないです。また、培養以外にPCRで病原体の検索をしており、非常に感度が高い方法を使用しています。日本で一般的に用いられる、ノロウイルスロタウイルスの抗原検査では、ここまでの陽性率にはならない可能性が高いです。
 
要点
・胃腸炎が疑われる嘔吐のみの小児では、下痢をしていなくても、便から病原体が検出される可能性は高い。
・6%くらいの患者が、胃腸炎以外の病気なので、注意が必要。
 
Microbial Etiologies and Clinical Characteristics of Children Seeking Emergency Department Care Due to Vomiting in the Absence of Diarrhea
Clin Infect Dis. 2021; 73: 1414
 
背景
 嘔吐だけが症状で受診する小児患者は、病原体検査に適した検体(つまり下痢便)を提出することができないため、その感染の原因となる病原微生物に関する知見は少ない。
 
研究
2014年12月から2018年8月に、カナダ・アルバータ州の2つの救急診療所(ED)を受診した急性胃腸炎と推定される18歳未満の小児を対象とした。対象者は、24時間以内に嘔吐および/または下痢のエピソードが3回以上あり、症状の期間が7日未満で、直腸スワブまたは便の検体を提出した患者である。病原微生物が同定された嘔吐のみの小児の割合を定量化し、臨床的特徴、病原微生物の種類、使用したリソース、代替診断(胃腸炎以外の診断)を分析した。
 
結果
2695名が対象となった。ED受診時に、「下痢のみ」は295名(10.9%)、「嘔吐と下痢」は1321名(49.0%)、「嘔吐のみ」は1079名(40.0%)であった。病原微生物は,嘔吐と下痢を併発している患者で最も多く検出された(1067/1321,80.8%)。下痢のみ(170/295,57.6%)と嘔吐のみ(589/1079,54.6%)の患者の間には有意差がなかった(95%信頼区間:-3.4%,9.3%)。嘔吐のみの小児は、ウイルス(557/1077;51.7%)が最も多く、ウイルスの中でノロウイルス(321/1077;29.8%)が最多であった。細菌は5.7%(62/1079)であった。レントゲン、超音波、尿検査は、嘔吐のみを呈した小児で最も多く行われた。嘔吐のみの患者で、胃腸炎以外の診断がつく割合が最も多かった(5.7%;61/1079)。
(61例中、尿路感染症36例、虫垂炎10例、肥厚性幽門狭窄症9例、腸重積4例、食道異物1例、腸閉塞1例)
 
結論
嘔吐のみの小児患者でも、直腸スワブで胃腸炎の病原微生物が同定される可能性はかなり高い。分子生物学的な診断技術は、嘔吐のみを呈する小児の新たな診断戦略となる。
 

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