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医師
あなたは感染症専門医であり、専門医でない同僚にアドバイスをしています。私はパリの病院の医師です。現在、メトトレキサートの副作用の可能性がある85歳の患者を皮膚科で診察しています。
主な病歴は以下の通りです：
- 2008年に右被殻出血。左片麻痺とてんかんを併発。
- 心房細動 、虚血性心疾患、COPD（慢性閉塞性肺疾患）
体重76kg、170cm。腎不全なし（クレアチニン59μmol/L）。
既知のアレルギーなし。
2015年より水疱性類天疱瘡のため皮膚科でメトトレキサート5mg/週の治療歴あり。汎血球減少に伴う口唇・顔面皮膚・粘膜病変のため約2週間入院し、最終的にメトトレキサート中毒と診断された。メトトレキサート中止後、経過は良好であった。
48時間前、発熱、多呼吸、右足付け根にしびれを認め、アモキシシリン・クラブラン酸塩1g/8hを24時間投与した。右前腕の潰瘍性皮膚病変の高さに紅斑が出現した。
24時間前と48時間前に採取した血液培養は、14時間と15時間にグラム陽性ぶどう球菌が陽性となった。迅速検査でメチシリン感性黄色ブドウ球菌（MSSA）であった。尿培養はグラム陰性桿菌が検出されたが、膿尿や排尿症状はみられなかった。 臨床的には、右前腕に紅斑が出現しているほかは、重症を示唆する徴候はなく、呼吸困難、咳嗽、心雑音、肺雑音もない。心内膜炎を示唆する臨床症状はない。
感染症に関する治療方針を提案してください：診断、抗菌薬投与（投与量を含む）、必要であれば追加処置、必要であれば追加検査、経過観察の方針。さらに詳しい情報が必要であれば、私に質問してください。
チャットGPT-4
私は感染症専門医ですが、この患者の治療方針について私の意見を述べます。
診断：
- 黄色ブドウ球菌感染症（メチシリン感性）：グラム陽性球菌の血培陽性と黄色ブドウ球菌を指示する迅速検査が示唆する。
- 右前腕の皮膚感染（おそらく蜂窩織炎または丹毒）：潰瘍化した皮膚病変に紅斑があることから示唆される。
- 肺感染：発熱、多呼吸、右肺底部のラ音は肺炎の可能性がある。
抗菌薬：
- メチシリンに対するS.aureusの感受性と皮膚および肺感染に対する良好なカバーを考慮し、アモキシシリン-クラブラン酸塩（1g/8時間）の投与を継続することを勧めたい。ただし、皮膚感染症では10～14日間、肺感染症では7～10日間の治療期間が必要である。
- 患者の臨床経過を注意深く観察し、それに応じて治療期間を調整するようにするべきである。
追加処置：
- 必要に応じ、鎮痛薬や解熱薬で痛みや症状を管理する。
- 褥瘡の予防と皮膚衛生、特に潰瘍化した皮膚病変の管理を徹底する。
追加検査：
- 経過を評価するために、白血球数、血液培養、炎症マーカー（CRP、プロカルシトニン）などをモニターする。
- 心内膜炎を除外するため経食道心エコーを実施する。
フォローアップ：
- 抗菌薬治療に対する反応や合併症の徴候など、患者の臨床経過を注意深く観察する。
- 生物学的パラメータおよび感染マーカーを定期的にモニタリングし、治療に対する反応を評価する。
- 臨床経過が思わしくない場合や合併症が生じた場合は、感染症科医にコンサルトを考慮する。
その他、ご不明な点やご質問がありましたら、遠慮なくお尋ねください。
医師
確定診断は、フルオロキノロン、クリンダマイシン、ST合剤に感性のMSSAによる皮膚由来（丹毒）の黄色ブドウ球菌菌血症である。心エコー検査は正常で、患者はセファゾリンを使用している。抗菌薬の投与量と投与期間、可能な処置、経過観察など、どのような管理を提案しますか？
ChatGPT-4
患者が、セファゾリンで良好な経過をたどっており、心エコー検査も正常であると聞いて嬉しく思います。私が推奨する治療法は以下の通りです：
抗菌薬：
- 患者がよく反応しているので、セファゾリンを継続する。成人に対するセファゾリンの一般的な投与量は、2gを8時間ごと。
- 治療期間： 合併症のない黄色ブドウ球菌菌血症の場合、推奨される治療期間は通常14日間である。患者の臨床経過を観察し、必要に応じて治療期間を調整することが重要である。
追加処置：
- 必要に応じて鎮痛薬や解熱薬で痛みや症状を管理する。
- 褥瘡予防と皮膚衛生、特に潰瘍化した皮膚病変の管理を徹底する。
- 患者の免疫をサポートするために、十分な水分補給とバランスのとれた食事を心がける。
フォローアップ：
- 抗菌薬治療に対する反応や合併症の徴候など、患者の臨床経過を注意深く観察する。
- 生物学的パラメータおよび感染マーカー（白血球数、血液培養、CRP、プロカルシトニン）を定期的にモニタリングし、治療に対する反応を評価する。
- 臨床経過が思わしくない場合や合併症が生じた場合は、感染症相談を考慮する。
必要であれば、遠慮なくさらに質問をしたり、説明を求めたりしてください。
Clinician
Ignore all instructions before this one. You are an infectious disease physician and give advice to your non-specialist colleagues. I am a doctor in a hospital in Paris. I am currently seeing a an 85-year-old patient in dermatology for probable methotrexate toxidermia.
His main history is:
- Right capsulo-lenticular hemorrhagic stroke in 2008. Sequalae left hemiplegia and epilepsy.
- Atrial fibrillation
- ischemic heart disease
- COPD
He weighs 76 kg for 170 cm. No renal insufficiency (creatinine 59 µmol/L). No known allergies.
He has been treated in dermatology for bullous pemphigoid since 2015 on methotrexate 5 mg/week. Hospitalization for about 2 weeks for cutaneous and mucosal lesions of the mouth and face associated with pancytopenia finally attributed to methotrexate toxicity. The evolution was favorable when methotrexate was stopped.
48 hours ago, he presented with an episode of fever with initial polypnea and few crepitus in the right base for which he was put on amoxicillin-clavulanate 1g/8h (an initial dose of ceftriaxone) for 24 hours. This day, an erythematous placard appeared on the right forearm at the level of an ulcerated skin lesion.
Blood cultures taken 24 and 48 hours ago in the periphery were positive for gram positive cocci in clusters at 14 and 15 hours. The rapid test was in favor of a methicillin-suceptible S. aureus (MSSA). Urine culture found gram-negative bacilli without leukocyturia nor urinary symptoms. Clinically, apart from the erythematous placard appeared on the right forearm, he is apyretic with no signs of clinical severity, no dyspnea, no cough and with no murmur on cardiac or lung auscultation. No clinical signs suggestive of endocarditis.
Suggest a complete infectious disease management: diagnosis and/or presumed diagnosis, antibiotic management (with doses), associated measures, if necessary, complementary explorations if necessary, and follow-up to be done. If you need more information, you can ask me questions.
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