小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

症状によるスクリーニングでは、新型コロナ感染者の45%は特定できない

 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の流行拡大により、院内感染が問題となっています。多くの病院が入院患者全員のスクリーニングに舵を切っています。当院でも、様々な経験を通じ、議論を経て、全入院患者へのスクリーニングを行うことにしました。
 果たして、「小児の入院患者を一律にPCR検査する意味があるのか?」というのは、甚だ疑問ですが、一方で、(保健所から指示される)患者発生による14日間の病棟の新規入院の停止、濃厚接触者とされたスタッフの出勤停止によるマンパワーの低下は、病院の機能を維持する上で、とてつもないダメージになります。
 今後は、ワクチン接種済み者に関しては、ルールの見直しが変更になるとは思いますが、現状では、過剰と思っても、入院患者全員へのスクリーニング検査は、やむを得ないと考えています。
 そんなモヤモヤを検討した論文が掲載されていましたので、紹介します。
 
<要点>
・フランスの小児病院で、入院するすべての小児患者を対象とした新型コロナウイルスSARS-CoV-2)の系統的なスクリーニングが妥当であるかを評価した。
有症状者に対してのみSARS-CoV-2検査を行う戦略をとった場合、SARS-CoV-2に感染した小児の45%(95%信頼区間,24%~68%)を特定できない。
・院内感染を抑制するためには、入院している小児を系統的にスクリーニングすることを検討すべきである。
 
Systematic Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Screening at Hospital Admission in Children: A French Prospective Multicenter Study
Clin infect Dis. 2021; 72: 2215-7.
 
はじめに
 フランスは、COVID-19の死者が3万人に達している。SARS-CoV-2の基本再生算数(R0)は、当初は過小評価されていたが、現在は3−6と推定される。無症候性感染者が多く、感染者の40%で、発症前に感染性があるため、適切な感染者のスクリーニングが必要である。医療従事者と入院患者の両方をお守るための対策が重要である。しかし、COVID-19の症状は、小児で流行している他のウイルス感染症と類似していることから、COVID-19患者をすべてを検出することが困難である。入院する小児のかなりの割合が、現行のSARS-CoV-2スクリーニング戦略(有症状者のみ検査)では検査されず、院内感染につながる可能性があるという仮説を立てた。フランス国内の小児病院において、外科的または内科的な理由で入院したすべての小児を対象に、系統的なSARS-CoV-2スクリーニングを実施する戦略を設定した。我々の目的は、SARS-CoV-2感染が確認された患者のうち、臨床症状だけで行うスクリーニング戦略によって発見できなかった患者の割合を評価することである。
 
方法
 パリにある4つの小児三次病院において,前向き多施設研究を実施した。フランスでは、2020年3月17日に全国的なロックダウンが実施された。我々は、2020年4月15日から4月30日の間(すなわちロックダウンの4週間後)に、研究を実施した。研究期間中に参加施設のいずれかに入院したすべての小児患者を対象とした。入院前に、患者は病院のガイドラインに従って,Xpert Xpress SARS-CoV-2アッセイ(Cepheid社)を用い、鼻咽頭SARS-CoV-2 rRT-PCR検査を受けた。人口統計学的データ、症状、臨床所見を記録した。SARS-CoV-2 RNAのコピー数を示す指標として,ウイルス量に反比例するCt値を用いた。主要評価項目は,rRT-PCRSARS-CoV-2感染が確認された小児のうち,COVID-19が疑われる症状のない患者の割合とした。COVID-19が疑われる症状は、「発熱、上気道症状(咳、鼻炎、扁桃炎、咽頭痛、耳痛、中耳炎、結膜炎)、インフルエンザ様疾患(無力症、頭痛、筋肉痛)、嗅覚異常、味覚障害、呼吸困難、胸痛、嘔吐・下痢、腹痛、皮膚病変、関節炎・関節痛、粘膜出血、川崎症候群、心筋炎」とした。
 
結果
 4つの病院に入院した446名の小児患者のうち、438名(98.2%)を対象とした。年齢の中央値は6.5歳(IQR,2.1~13.0歳)であった。209人(47.7%)が基礎疾患を有しており、33人が免疫抑制剤を投与されていた。全体で182名(41.6%)にCOVID-19の疑いのある症状が認められた。最も多い症状は、発熱(126/182 [69.8%])、下痢・嘔吐(83/182 [45.6%])、腹痛(60/182 [33.0%])、上気道感染症状(52/182 [28.6%])、呼吸困難(27/182 [14.8%])、皮膚病変(20/182 [11.0%])であった。
 SARS-CoV-2 PCRは,小児438人中22人(5.0%)で陽性であった。基礎疾患の有無により、SARS-CoV-2感染の頻度に差はなかった(それぞれ9/209 [4.3]対13/229 [5.7],P = 0.63)。SARS-CoV-2 PCR が陽性となる可能性が高い症状は、呼吸困難(positive LR,6.6[95% CI,3.1~14.0])、皮膚病変(positive LR,6.3[95% CI,2.5~15.7])、上気道症状(positive LR,2.9[95% CI,1.5~5.8]),下痢・嘔吐(positive LR,2.3[95% CI,1.3~4.0])であった。また、川崎病症候群と心筋炎もCOVID-19と強く関連していた。これらのパラメータのうち、感度が41%を超えるものはなかった。すべての症状や徴候を組み合わせても、感度はほとんど変わらなかった(55%[95%CI、32%-76%])。陽性となった22人中10人(45%[95%CI,24%-68%])は,COVID-19が疑われる症状や徴候が無かった。このうち、5人にCOVID-19の家族歴があった。COVID-19の症状に関わらず、Ct値の中央値は同じであった。
 

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結論
 症状に基づいてSARS-CoV-2を検査する方法では、SARS-CoV-2に感染した入院中の小児の最大45%を特定できないと考えられる。医療従事者や入院患者への院内感染を防ぐためには、特にロックダウン解除後には、入院するすべての小児の系統的なスクリーニングを検討すべきである。
 
 
この論文に対して、Editorのコメントがありましたので、追加します。
 今回のパンデミックの最も重要な教訓の1つは、現在、事実として受け入れられていることが、来月、あるいは来週には大きく異なる可能性があるということである。このことは、小児のSARS-CoV-2感染症に対する理解によく表れている。
 
 初期の報告では、小児の感染率は成人よりも低く、多くは軽症あるいは無症状であるとされていた。現在、小児が重症化する可能性があること、小児の感染率が以前よりも高くなっていることがわかっている。
 
 今回のPoulineら[4]は、COVID-19と小児についてのパズルに新たなピースを加えました。発熱、上気道症状(咳、鼻炎、扁桃炎、咽頭痛、耳痛、耳炎、結膜炎)、インフルエンザ様症状(無力感、頭痛、筋肉痛など)、嗅覚障害、味覚障害、呼吸困難、胸痛、嘔吐・下痢、腹痛、皮膚病変、関節炎・関節痛、粘膜出血、川崎病症候群、心筋炎を、SARS-CoV-2が疑われる症状・徴候と幅広く定義した。しかし、単一の症状や複数の症状の組み合わせでも、感染者を識別するのに十分な感度は得られなかった。小児科医にとっては、COVID-19が他の多くの一般的な小児のウイルス性疾患と臨床的に区別できないという課題が残っています。
 
 今回の研究で陽性と判定された小児の半数近く(45%)は、入院時に無症状であった。Ct値の中央値(ウイルス量と逆相関)は、症状のある小児と無症状の小児で差がなかった。成人では、症状のない人からの感染することについては、よく知られている。この事実が、小児医療施設における感染予防戦略にとってどのような意味を持つのかは、まだ分からない。
 
 小児患者からのSARS-CoV-2の医療関連感染について述べた論文はほとんどない。フランスの2つの病院で行われた、症状のある医療従事者(HCP)を対象とした前向き研究では、小児の世話をした65人のHCPでCOVID-19が診断された。うち13人は、個人防護具(PPE)を着用せずに感染した患者との密接な接触を少なくとも1回は報告しており、職業感染の可能性が指摘されている。
 
 韓国で最近報告された事例は、入院中の小児患者からSARS-CoV-2の医療関連感染が起こる可能性があることを示している。発熱と脳内出血を伴う9歳の女児が、他の病院からの転院で小児病棟の6床室に入院した。入院当日のSARS-CoV-2のポリメラーゼ連鎖反応(PCR)検査は陰性であった。その5日後、SARS-CoV-2のPCR検査は陽性となり、濃厚接触者1人(同室者の母親)が、感染していることが判明した。少なくともエアロゾル発生手順(AGP)がない場合には、医療現場では症状の無い小児患者からの感染は限定的であることを示す限定的な証拠となる。
 
 Poulineらは、医療関連感染を抑制するために、入院中の小児を対象とした系統的なSARS-CoV-2検査を検討すべきだと提案しています。残念ながら、検査キットの入手が困難なため、この戦略が取れない病院もある。米国における現在の感染予防の推奨事項は、感染した無症候性の個人からの伝播のリスクを認め、それを軽減しようとするものである。医療従事者は常にサージカルマスクを着用すべきであり、2歳以上の患者は入院中、布製のフェイスカバーまたはフェイスマスクを着用するように勧められています。これは、小児の患者に対しては言うは易し行うは難しです。

保育園は、世代間の低学歴の再生産を緩和する

 
 先日、エマニュエル・トッドの「大分断」を読んでいました。教育というと、誰でもどんな人でも受けることができ、教育により社会経済的に恵まれない家庭に産まれても、その格差を無くす方法と思ってきました。(教育により、誰もが豊かになれる。)
 しかし、実際には、現在の教育はこの格差を広める方向に働くことになっています。(端的に言うと、豊かな家庭の子どもはより豊かな教育を受け、貧しい家庭では十分な教育を受けられない。)そうすると、世代間でこの格差が、どんどん広がってゆくということに警鐘を鳴らしています。
 
 今回、紹介するのは、保育園が子供の学校教育の準備を整える場になることで、(特に母の教育水準が低い家庭の)子供の学業の到達レベルが上がるという報告です。
要点
・母の教育水準が低い家庭の子供が、保育園に参加すると、学業の到達レベルが上昇する。
・母の教育水準が高い家庭の子供は、保育園の参加と学業の到達レベルに関連が無い。
・保育園のコストベネフィットは高い。
 
Childcare Attendance and Academic Achievement at Age 16 Years
JAMA Pediatr. 2021. Jun 7.
 
はじめに
 子どもの学校教育への準備が不十分であると、中退や就職難などのマイナスの結果につながる。チャイルドケア(保育園)への参加は、学校への準備態勢を高め、学業成績を向上させる可能性がある。本研究では、チャイルドケアへの参加が、義務教育終了時点(英国では16歳)の学業成績と関連するかどうか、母親の教育水準が調整因子となるかどうか、学業成績の生産性に関して保育園のコストベネフィットを調査した。
 
方法
 本コホート研究では、1991年4月から1992年12月に生まれたAvon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)と、英国のNational Pupil Databaseの試験結果のデータを対象とした。16歳時点での学業成績に関するデータは、11,843名の参加者から得られた。データの収集は2006年6月から2008年6月まで、データの解析は2019年9月から2020年5月まで行った。平均して、3.7%、5.9%、90.4%がそれぞれフルタイム、パートタイム、週10時間未満(短時間)で保育園に通っていた。母親の教育水準は、妊娠中のアンケートで評価した。解析には、母集団の代表性を考慮した重み付けと、親の保育選択を考慮した傾向スコアの重み付けを行った。学業成績は、無資格、レベル1 GCSE(限定的な訓練、一般的な中等教育修了レベル)、レベル2 GCSE(義務教育以降のアカデミックな資格;高校卒業レベル)と定義した。生涯生産性の推定値は、獲得した資格に基づく過去の経済分析から引用した。
 
結果
 ALSPAC調査の対象となった14,541人の子どものうち、8936人の子どもは、保育園参加率、学業成績、母親の教育水準に関するデータが揃った。4499人(50.3%)は男性であった。保育園に通っていることは、GCSEレベル1または2の資格を取得する率が高いことと関連していたが(レベル1:相対リスク1.41、95%CI、1.16-1.73、レベル2:相対リスク1.62、95%CI、1.30-2.01)。母親の教育レベルが向上するとともに、関連性は弱くなった。低学歴の母親の子どもが保育園に通っている場合、無資格の割合が28.9%(95%CI、26.8-31.0)から20.3%(95%CI、18.0-22.8)に減少したのに対し、高学歴の母親の子どもは、保育園に通っているかどうかにかかわらず、無資格の割合が10%以下であった。低学歴の母親の子どものフルタイムの保育参加に1ポンド(US$1.40)を投資した場合のコストベネフィットは、GCSEレベル2に達した子どもでは1.71ポンド(95%CI、1.03-2.45、US$2.39、95%CI、1.44-3.43)であった。
 
結論
 世代を超えた低学歴の再生産を減らす方法として、社会経済的レベルの低い子どもたちが利用しやすい普遍的な保育環境を促進することが検討されるべきである。
 

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小児の誤嚥性肺炎の特徴

 小児の誤嚥性肺炎は、神経疾患などの基礎疾患がある子が大半です。いわゆる「寝たきり」のため自覚症状の問診は困難(ほぼ無理)で、他覚的所見も取ることが難しいです。そのため、ついつい長期間の抗菌薬投与が多くなります。

 

 今回紹介するのは、米国の小児病院で行われた市中肺炎(CAP)と誤嚥性肺炎の患者特性や入院の特徴の比較研究です。予想されたとおり、基礎疾患がある子に多く、入院期間が長く・費用が高く、より重症化しやすいです。

 一方で、抗菌薬適正使用については改善の余地があるデータかと思いました。

 

要点

・小児の誤嚥性肺炎は、複雑な慢性疾患を有する医療的ケア児に多い

・入院期間が長い、費用が高い、ICU入院率が高い、再入院率が高い。

 

Characteristics of Children Hospitalized With Aspiration Pneumonia
Hosp Pediatr . 2016 Nov;6(11):659-666.
 
 
目的:
 市中肺炎(CAP)と異なり、小児の誤嚥性肺炎の患者特性や入院の特徴を示すデータは少ない。そこで、米国の小児病院の大規模データベースを用いて、誤嚥性肺炎に関連する患者と入院の特徴を評価し、CAP患者と比較した。
 
方法:
 2009 年から 2014 年の間に Pediatric Health Information System に含まれる 47 病院で誤嚥性肺炎または CAP の診断を受けて入院した小児を対象とした。誤嚥性肺炎とCAP患者の間で、患者特性(年齢中央値、複雑な慢性疾患を持つ割合)、入院の特徴(在院日数、ICU入室、費用、30日再入院率)に違いがあるかどうかを評価した。季節的変動があるかどうかを評価した。
 
結果:
 6年間の研究期間中、誤嚥性肺炎で入院した患者は12,097人、CAPで入院した患者は121,489人であった。CAPと比較して、誤嚥性肺炎の患者は年齢がやや高く(abstractではyoungerとなっているが、本文および表ではolderが正しい)、複雑な慢性疾患を有する可能性が高かった。誤嚥性肺炎の患者は、入院期間が長く、ICUへの入室率が高く、30日後の再入院率も高かった。また、誤嚥性肺炎の子どもの入院費(中央値)は、CAPの子どもの2.4倍であった。また、誤嚥性肺炎に比べ、CAPによる入院は季節変動が見られた。
 
結論:
 誤嚥性肺炎は、複雑な慢性疾患を持つ医療的ケア児に発症しやすく、入院期間が長く費用が増加する。ICU入室率や再入院率も高い。
 

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本研究の補足
  • データは、米国の47の小児病院のデータベース(PHIS)を使用した後方視的コホート研究。

  • 米国の小児の入院件数の15%程度を占める人数。

  • 誤嚥性肺炎(n=198、1.6%)は、CAP(n=425、0.4%、P<0.001)と比較して死亡率が高い

  • 誤嚥性肺炎は、CAPに比べて複雑な慢性疾患(CCC)を持っている割合が多い(87%対36%、P < 0.001)。

  • 誤嚥性肺炎の66%、CAPの15%が、医療的ケア児。

  • ICUでの治療を必要とする割合は、誤嚥性肺炎で3倍高かった(33% vs. 12%、P < 0.001)。

  • 30日以内の再入院は、誤嚥性肺炎で36%、CAPで16%(P < 0.001)。
    →ちょっと高すぎる。

  • 誤嚥性肺炎の小児では、セファロスポリン(46%)、クリンダマイシン(44%)、アンピシリン/スルバクタム(40%)がよく処方されている
    →このデータからは、治療チームが起炎菌として嫌気性菌を重要と考えていることが示唆される。しかし、成人では嫌気性菌のカバーがそれほど重要ではないことが分かっており、セフトリアキソンでも治療可能。ここは改善の余地がある。
  • CAPでは、24.6%の症例でのみペニシリン系抗菌薬が使用されている。
    →ここも改善の余地はある。(より重症をみている可能性も高いが。)

急性副鼻腔炎の合併症

AAPの副鼻腔炎ガイドラインのから、急性副鼻腔炎の合併症をまとめました。

ガイドライン本文はコチラです。

Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years

Pediatrics. 2013;132:e262.

 

急性副鼻腔炎の合併症の発生部位は、

「頭」と「眼」である。

・頭の合併症(intracranial complications):前頭洞炎からの波及が多い

  硬膜外膿瘍、硬膜下膿瘍、脳膿瘍、静脈洞血栓症髄膜炎

 Pott's puffy tumor(前頭骨の骨髄炎で前額部が腫脹する)

 

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Pott's puffy tumorの国内報告例(小児感染免疫 2006;18:266)

 

・眼の合併症(orbital complications):ほとんどが篩骨洞炎から波及する

 眼窩蜂窩織炎と眼窩周囲蜂窩織炎

 両者の違いはコチラも御覧ください。

眼窩蜂窩織炎と眼科周囲蜂窩織炎は似ているけど全然違う - 小児感染症科医のお勉強ノート

 

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先天性サイトメガロウイルス感染症の診断には乾燥ろ紙血が使える

 先天性サイトメガロウイルス(cCMV)感染症は、胎児を妊娠中の母親がサイトメガロウイルス(CMV)に感染して、子宮内の胎児にCMVのが感染する疾患です。

 脳内の石灰化や、聴力障害、運動発達遅延などの重篤な後遺症を残します。出生後に、治療をすることで聴力予後の改善が期待できることから、適切なスクリーニング検査ができると良いのですが、広まっていないのが現状です。

 また、出生後しばらくしてCMV感染が判明した時に、それが先天性なのか後天性なのか区別することは、その子の予後にとって重要です。

 先天性か後天性の判断をするために、新生児スクリーニングで採取した乾燥ろ紙血を使ったり、日本では臍帯(お母さんが産院からもらうへその緒)を一部頂いて、CMVのPCR検査を行います。

 

 これまで、乾燥ろ紙血の検査感度はあまり良くない(つまり陰性でもcCMVを否定できない)と言われていたのですが、今回の研究では技術的な進歩もあり、感度が良くなっていますよという報告です。

 

Sensitivity of Dried Blood Spot Testing for Detection of Congenital Cytomegalovirus Infection

JAMA Pediatrics. 2021; 175:e205441.

 

はじめに
 先天性サイトメガロウイルス(cCMV)感染症の新生児を識別するための乾燥ろ紙血スポット(DBS)の感度は、現行の感度の高い方法を用いたスクリーニング方法では評価されていない。DBSがcCMV感染症のスクリーニング検査として有用かを検討するため、唾液を比較対象とし、尿検体でcCMV感染を確認した。
 
方法
 このコホート研究は,2016年4月から2019年6月まで,ミネソタ州ミネアポリス/セントポール地域にある5つの新生児施設と3つのNICUで行われた。保護者の同意を得て登録した新生児は、ルーチンの新生児スクリーニングで採取されたDBSと、生後1−2日に採取した唾液を用いてcCMV感染のスクリーニングを行った。DBSは、ミネソタ大学(UMN)と米国疾病管理予防センター(CDC)の両方で、PCRによるCMV DNAの検査を行った。唾液スワブはUMNのみでCMV DNAのPCR検査を行った。唾液またはDBSで陽性と判定された新生児は、診断用の尿検体を採取し、生後3週間以内にPCR検査を行った。尿検体でcCMVが確認された症例のうち、DBSスクリーニングでCMVが検出できた割合を主要アウトカムとした。
 
結果
 2019年6月までに登録された12,554人のうち、56人の新生児にcCMV感染が確認された(1000人あたり4.5人[95%CI, 3.3~5.7])。UMNまたはCDCのいずれかのでDBSが陽性になった症例を組み合わせた結果、感度は85.7%(56人中48人が陽性、95%CI、74.3~92.6%)、特異度は100.0%(95%CI、100.0~100.0%)、陽性予測値(PPV)は98.0%(95%CI、89.3~99.6%)、陰性予測値(NPV)は99.9%(95%CI、99.9~100.0%)であった。UMNで実施したDBS検査では、感度73.2%(95%CI、60.4%~83.0%)、特異度100.0%(100.0%~100.0%)、PPV100.0%(95%CI、91.4%~100.0%)、NPV99.9%(95%CI、99.8%~99.9%)であった。CDCで実施したDBS検査では、感度76.8%(95%CI、64.2%~85.9%)、特異度100.0%(95%CI、100.0%~100.0%)、PPV97.7%(95%CI、88.2%~99.6%)、NPV99.9%(95%CI、99.8%~99.9%)であった。唾液スワブでは、感度92.9%(56人中52人が陽性、95%CI、83.0~97.2%)、特異度99.9%(95%CI、99.9~100.0%)、PPV86.7%(95%CI、75.8~93.1%)、NPV100.0%(95%CI、99.9~100.0%)であった。
 
結論
 本研究は、過去の研究と比較して、DBSの感度が比較的高いことを示している。より感度の高いDNA抽出方法や検査方法が登場していることから、DBSを用いた検査は、低コストで効果の高いcCMV感染スクリーニングの選択肢の一つとして、引き続き検討されるべきである。
 

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 生後すぐのスクリーニング検査としては、尿が一番良く、次が唾液であることに違いはないのですが、生後時間が経過してから、CMV感染が分かった時に、乾燥ろ紙血を使用すると、かなり良い感度でcCMV感染の診断ができることが分かります。

 

 

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