小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

小児の血液培養はルーチンで嫌気ボトルも採取するべき?

 血液培養には、好気ボトルと嫌気ボトルがあります。小児では、理論的には嫌気ボトルでしか発育しない「偏性嫌気性菌」による菌血症は少ないので、ルーチンに嫌気ボトルに採取する必要はないと考えられています。嫌気ボトルの使用は、腹腔内感染症(穿孔性虫垂炎とか)などでは推奨されています。

 しかし、実臨床では、好気でも嫌気でも発育するはずの黄色ブドウ球菌大腸菌が、「嫌気ボトルにしか生えない」ということはしばしばあり、個人的にはルーチンで両方のボトルを使用しています。(今はNICUで勤務することはないので、体重が一応十分にある患者さんに対してです。)

 

 本日の論文は、ロサンゼルス小児病院の救急科で実施した血液培養の研究です。強制的に、好気ボトルと嫌気ボトル各1本に血液培養を採取することにしたところ、下記の結果になりました。

・8,978本のボトル(好気・嫌気)のうち、7.1%が陽性。

・好気ボトルの陽性率は7.6%。嫌気ボトルの陽性率は6.6%。

・嫌気ボトルにしか発育しない偏性嫌気性菌は、2本(0.6%)のみ。

・好気・嫌気の両方が陽性になったのは211例(50.0%)。

 好気のみ陽性は、126例(30.0%)、嫌気のみ陽性は、84例(20.0%)

ルーチンで好気・嫌気ボトル両方を使用したほうが良い可能性がある。

  (菌血症の約2割を見落とす可能性がある!)

 

はじめに:

 嫌気性菌は血流感染症(BSI)の重要な原因菌であるが、検出されることはまれである。小児の場合、血液培養で嫌気ボトルと好気ボトルの両方をルーチンで採取するかについては、まだ結論がついていない。
 
方法:
 我々はロサンゼルス小児病院の救急外来(ED)で、血液培養採取時に自動的に好気ボトルに加えて嫌気ボトルでの採血を導入し、偏性嫌気性菌と通性嫌気性菌が検出される頻度の変化を明らかにしようとした。本コホート研究は、2015年8月~2018年7月に実施した。真の病原体および汚染菌が陽性となった血液培養の結果を、血液培養の陽性までの時間(TTP)という副次的転帰とともに評価した。
 
結果:
 計14,180本(実施前5,202本、実施後8,978本)の血液培養が採取され、実施前フェーズでは8.8%(456本)、実施後フェーズでは7.1%(635本)が陽性になった。実施後の635本の陽性ボトルのうち、好気ボトル陽性は7.6%(349本/4,615本)、嫌気ボトル陽性は6.6%(286本/4,363本)であった。211/421(50.0%)セットの血液培養では、好気・嫌気ボトルの両方が陽性になった。セットの内、好気または嫌気ボトルのみ陽性になった例は、それぞれ126例(30.0%)、84例(20.0%)であった。TTPはボトルの種類に関係なく同等であった。真の病原体による血液培養陽性は、汚染菌の血液培養陽性よりも約7時間早く陽性になった。嫌気ボトルを追加することで、2本(0.69%)の偏性嫌気性菌しか検出できなかった。
 
結論
 嫌気ボトルを追加することにより、好気ボトル陰性となった臨床的に重要な病原体を検出することができた。血流感染が懸念される小児患者では両方のボトルをルーチンで使用することが支持される。
 

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主要な菌では、
 黄色ブドウ球菌:47例中5例が嫌気ボトルのみ
 B群溶連菌:10例中2例が嫌気ボトルのみ
 大腸菌:35例中10例が嫌気ボトルのみ
 
 本研究で、嫌気ボトルのみが陽性になったのは80例です(ボトルは84本)。
3例(3.8%)がICUに入院、45例(56.3%)が基礎疾患があり、うち、10例が血液腫瘍あり。2名が細菌性髄膜炎を合併していました。
 好気ボトルのみでは、見落とす可能性が結構あることが、分かります。
 
使用した血液培養システムは、
好気ボトルが、BD Bactec Plus Aerobic/F or Bactec Peds Plus/F
嫌気ボトルが、BD Bactec Lytic/10 Anaerobic/F
Bactec Fx Incubator (BD)に最大5日間培養しています。
 
 
 

学校閉鎖は新型コロナ流行にあまり影響を与えない

 学校閉鎖は、子供にとって悪影響が大きいことが、分かってきています。一方で、学校閉鎖を行わないと、流行の拡大を止められないのではないかという懸念もあります。(この考えはもっともだと思います。)
 
 米国のデータを用いて、学校閉鎖が2週間遅れた場合、人々の行動変容(主に在宅勤務など)が2週間遅れた場合の、感染者数と死亡者数のシミュレーションを行ったデータが発表されました。予想された結果ですが、学校閉鎖が感染者数・死亡者数に与える影響は小さく、政策立案者は、学校閉鎖のデメリットも考慮し、学校閉鎖を決めるべきだと思います。学校閉鎖は、あくまでロックダウンのような強い政策を実施する時の、政策パッケージのほんの一部で、感染制御の主体にはなりません。そのため、子どもたちにばかり負担をかけるのではなく、在宅勤務、ステイホームなど大人ができる対策をすべてやった上で、子どもたちに学校閉鎖をお願いするべきです。
 個人的には、今回の緊急事態宣言で、学校閉鎖を行わなかった政府の方針は良かったと思います。
 
要点
・学校閉鎖が遅れても、感染者数・死亡者数への影響は少ない。(一定程度ある)
・行動変容が遅れると、感染者数・死亡者数が圧倒的に増える。
・政策立案者は、人々の自発的な行動変容を促す政策を考えるべき。
 
Association of the Timing of School Closings and Behavioral Changes With the Evolution of the Coronavirus Disease 2019 Pandemic in the US
Frederick J. Zimmerman, et al. JAMA Pediatr. Published online February 22, 2021.
 
はじめに
 COVID-19パンデミックによる学校閉鎖は小児の健康に深刻な影響を与えているが、感染拡大に学校閉鎖が役に立つのかエビデンスは十分ではない。
 
目的
 COVID-19の罹患者数・死亡率と、自主的な行動変容・学校閉鎖・大規模集会の禁止との関連を検討した。
 
方法
 米国で2020年3月8日から5月18日までの60日間で、公的に利用可能な観察データを用いて、分割時系列解析(ITS)を行った。行動変容は、匿名化された携帯電話やインターネットのデータを収集して、2020年1月3日から2月6日までのデータと比較した。推定値は、州単位の特徴で補正した。
 
曝露
 学校閉鎖、10人以上の集会の禁止、Googleデータで出勤が15%以上減少した時からの日数
 
主要なアウトカム
 COVID-19の7日間平均感染者数と死亡者数
 
結果
 研究期間中、1年前と比較して、レストランでの食事回数は98.3% (SD 5.2%)減少した。出勤は40.0% (SD 7.9%)減少し、在宅時間は15.4% (SD 3.7%)増加した。調整後は、学校閉鎖が1日早く実施されると、患者数は3.5%減少する (incidence rate ratio [IRR[, 0.965; 95% CI, 0.946-0.984)。行動変容が1日早く実施されると、患者数は9.3%減少する (incidence rate ratio [IRR[, 0.907; 95% CI, 0.890-0.925)。死亡率も、1日あたり、学校閉鎖で3.8%、行動変容で9.8%減少する。シミュレーションでは、2週間学校閉鎖が遅れると、23,000名の死亡が増え、2週間行動変容が遅れると140,000名の死亡が増加する。
 
結論
 学校閉鎖が児童に害を与えることを考えると、この結果より、政策立案者は自発的な行動変容を通して国民の意欲をより有効に活用することを検討すべきである。

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 COVID-19累計感染者数のシミュレーションです。
学校閉鎖が2週間遅れた場合でも、ほとんど累計感染者数は変わりません(オレンジの範囲)が、人々の行動変容(主にstay home)が2週間遅れると、感染者数は圧倒的に増加します(青の範囲)。

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 死亡率に関しても、同じような傾向です。

これからの世界を考えるヒント

 本日の、ネタは、論文でも、エビデンスでもなく、最近読んだ中で、非常に感銘を受けた本の紹介です。実は、しばらく自宅の本の量を増やしたくなくて、Kindleで読むことが多かったのですが、電子書籍

・読んだのに、なんとなく頭に残らない

・眼が悪くなる

などの、理由で最近は紙の本に完全に回帰しました。

 その御蔭で、読書の面白さに再度目覚めました。やはり時代を経て残ってきたものだけあり、紙の本にまさるものは無いと思います。(論文はペーパーレスで読んでいますが…)

 

 COVID-19パンデミックを経験し、これからの世界がどうなるのか、不安な気持ちでいっぱいです。ワクチンが一筋の光明となっています。しかし、これからの世界が、pre-コロナとおなじになるとは思えません。リモートワークが当たり前になり、学会もオンラインになり、人と人のつながりはこれまでと同様には成り立ちません。

 また、新自由主義に基づく資本主義も、いろんな視点から見直しが必要になるかもしれません。

 

 最近、自分が読んだ中で、特に印象に残る本のご紹介です。

 

1. 人新世の「資本論」 斎藤幸平

 NHKの「100分で名著」の2021年1月分の放送で、「資本論」の解説を聞いて、初めて著者を知りました。著者が33歳と知って、驚きしかありませんでした…。

 カール・マルクスが「資本論」を発表以降、彼の思想は、より進歩していたこと。彼の遺した手紙などすべてを統合しようとするMEGAプロジェクトから浮かび上がる、カール・マルクスの目指した世界はどのようなものか?

 資本論というと、ソビエトなど社会主義思想を語る本と思っていたが、全然違いました。アメリカ型の新自由主義のもとで、多くの人々は貧しくなり、コモン(水などの共有財産)は少なり、気候変動は人類の生活を脅かしている。

 これからの人類のあり方を考えさせる本でした。本当にすごい本!

shinsho.shueisha.co.jp

 

2. たちどまって考える ヤマザキマリ

 パンデミックによるとてつもない不安にさらされた時、不安を受け止め、自分で考えることの大切さを認識させてくれる本です。そして、そんな時こそ、立ち止まって深呼吸して考えることの重要性も。イタリアの家族のことや、豊かな歴史的な知識から、我々の弱さを教えてくれるいい本でした。

 

honto.jp

 

3. 劣化するオッサン社会の処方箋 

 なぜ一流は三流に牛耳られるのか 山口周

  かつてのように、年長者が「年長者であるというだけで偉い」時代は終わった。時代が変わる中で、変化についていけないオッサンが、企業(集団)や若者をダメにしているのが日本。いくつになっても「学び続けなければいけない」。これを諦めた時に、自分は「老害」になってしまう。

 森元首相の、しょうもない発言が出る直前に読んでいたので、この発言は個人の問題ではなく、この国のオッサンの劣化・病理を象徴していると感じたのでした。

honto.jp

 

4. ケーキの切れない非行少年たち 宮口幸治

 ベストセラーですが、少年院で非行少年の矯正教育に取り組んだ作者の著書。そもそも、発達障害などで、自分の行為を反省させようにも「反省以前の段階」の子どもたちがたくさんいること。そのため、矯正教育が、彼らの矯正に全く役立たない。いわゆる「境界知能」「軽度発達障害」で、生きづらさを抱える人達を社会はどのように支援するか、考えさせられる本です。

 

honto.jp

 

5. 子どもと本 松岡享子

 子供への愛、絵本への愛が溢れた、とても心が温かくなるなる本です。親が子供に、本を読んであげることで、子供の世界が広がってゆく。

 子ども図書館での長い経験を通して、子供にとって本が持つ可能性を教えてくれます。

 

www.iwanami.co.jp

 

 

小児肺炎、誰が血培陽性になるのか??

 先ほど紹介した論文(小児の市中肺炎で血培陽性は2.5% - 小児感染症科医のお勉強ノート)の二次解析のデータです。
 小児の市中肺炎では、血培陽性率がかなり低い(2.5%)ですが、どのような患者が血培陽性になる確率が高いか、同じデータを用いて解析しました。
 
要点
・末梢血WBC 2万以上は菌血症の可能性が高くなる
・レントゲンで明確な肺炎像があると菌血症の可能性が高くなる
CRP高値も(解析はしていないが)菌血症の可能性が高いかも
・非ICUでは、小児の市中肺炎に血液培養を採取するべきではない(著者の意見)
 
Predictors of Bacteremia in Children Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia
Hosp Pediatr. 2019 Oct;9(10):770-778.
 
背景と目的:
 市中肺炎(CAP)で入院した小児の血液培養陽性率は低い。菌血症のリスクが高い小児の特徴はほとんど分かっていない。
 
方法:
 2007年から2011年までに米国の小児病院6施設にCAPで入院した生後3ヵ月から18歳までの小児を対象とした後方視的コホート研究の二次解析を行った。複雑な基礎疾患を持つ小児および入院時に血液培養を行っていない小児は除外した。菌血症の予測因子を特定するために、臨床症状、臨床検査、微生物学的データ、画像データを評価した。
 
結果:
 CAPで入院した7509例の小児例のうち、2568人(34.2%)が入院初日に血液培養を採取された。年齢中央値は3歳であった。血液培養を行った65例が血液培養陽性(2.5%)であった。11例(0.4%)にはペニシリン非感受性の病原体が検出された。菌血症の可能性が高いのは、白血球数が20,000/μL以上(5.4%;95%信頼区間3.5%-8.1%)およびレントゲンで明らかな肺炎像あり(3.3%;95%信頼区間2.4%-4.4%)であった。ペニシリン非感受性菌が検出されれるのは、個々の予測因子が存在しても1%未満であった。ICU以外に入院した小児では、血液培養がコンタミネーションとなる確率が、ペニシリン非感受性菌が検出される確率を上回っていた。
 
結論:
 白血球増多または画像上明らかな肺炎像がある小児例では、菌血症の可能性が少し高いが、その割合は依然として低く、ペニシリン非感受性菌は、これらの予測因子があったとしてもまれである。CAPの小児がICU以外に入院する場合には、血液培養を行うべきではない。(Blood cultures should not be obtained in children hospitalized with CAP in a non-ICU setting.)
 
 
 
血培陽性
血培陰性
p値
WBC中央値(/μL)
17,500
12,400
<.01
CRP (mg/dL)
23.5
8.0
<.01
明らかな肺炎像
89.8%
65.9%
<.01
胸水貯留
38.8%
23.0%
<.01

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 ROCカーブを描くと、WBCより、CRPの方がより予測因子として使えそうですが、CRPを測定した症例が少ないので、今回は採用しなかったようです。

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 多変量解析を行ったところ、菌血症を予測する因子としては、
末梢血白血球数 20,000/μL以上 aOR 3.2 (95% CI, 2.0-5.2)
レントゲンで明確な肺炎像   aOR 4.8 (95% CI, 2.1-10.9)

小児の市中肺炎で血培陽性は2.5%

 入院を要する小児の市中肺炎では、血液培養を採取することが比較的多いです。ガイドラインでも推奨されていますが、実際に陽性になることは極めてまれです。それは、肺炎球菌ワクチンなどが普及し、肺炎球菌肺炎から菌血症を併発する症例が減ったことと関係あります。
 では、日本や米国のように医療環境が整い、ワクチン接種率も高い状況では、市中肺炎の小児で「入院時のルーチンの血培が必要か?」を再考する必要があります。
 2017年に発表された、結構有名な論文です。
 
要点
・CAPで入院した小児7509名の34%で血培を採取した。
・うち、血培陽性になったのは、2.5%のみ。
・血培の結果、治療方針が変わる可能性がある(ペニシリン感受性でなかったので変更が必要になる)のは、0.15%のみ。
血液培養が臨床的な判断を変える可能性は極めて低い
 
Utility of Blood Culture Among Children Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia
Pediatrics. 2017 Sep;140(3):e20171013.
 
背景と目的:
 米国のガイドラインでは、小児の中等症または重症の市中肺炎(CAP)では、入院時に血液培養を行うことを推奨している。我々は、CAPで入院した児の菌血症の有病率を明らかにし、微生物学的特徴とペニシリン感受性のパターンを明らかにすることを目的とした。
 
方法:
 2007年から2011年までに6つの小児病院にCAPで入院した小児を対象に横断研究を行った。以前に検証されたアルゴリズムを用いて退院診断コードでCAPと病名が付けられた生後3ヵ月から18歳までの小児を対象とした。複雑な基礎疾患を持つ児は除外した。細菌培養検査の結果もとに、血液培養で検出された菌を真の病原体または汚染菌として分類した。抗菌薬感受性はすべての病原体について評価した。
 
結果:
 5年間の研究期間中にCAPで入院した小児7509人が対象となった。34%の症例で血液培養を行った。65例(血液培養を行った患者の2.5%;95%信頼区間[CI]:2.0%-3.2%)から真の病原体が検出された。検出された病原体の内、肺炎球菌が78%を占めた。検出された病原体のうち、50例(82%)はペニシリン感受性であった。11例からペニシリン耐性の病原体が検出された。血液培養を採取した症例の0.43%(95%CI:0.23%-0.77%)、CAPで入院した全症例の0.15%(95%CI:0.08%-0.26%)であった。
 
結論:
 CAPでICU以外に入院した合併症のない小児では、菌血症の発生率は低く、分離された病原体は通常ペニシリンに感受性であった。CAPのために入院したほとんどの小児には血液培養は必要ないかもしれない。
 
 
 血液培養から検出された菌(65例)は、肺炎球菌78.5%で、黄色ブドウ球菌7.7%、インフルエンザ桿菌4.6%、β溶血性連射球菌3.1%、A群レンサ球菌3.1%でした。
 本文には、コンタミネーションが25例と記載されており、血培陽性でも結構コンタミが多いことが分かります。
 

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 重症例ほど、血液培養が陽性になりやすい傾向があります。

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 血液培養はほとんど陰性で、仮に陽性となっても、コンタミの割合もかなり多い。血液培養を採取することにより、治療方針が変わることはほぼ無い。入院が必要な肺炎だから血液培養を採るのではなく、菌血症を疑うから採る(循環不全などがあるとき)方針が良いと思います。実際に、日本のように医療アクセスが良い場合には、血液培養陽性率は更に下がる可能性が高いと思います。
 血液培養はそれなりにコストが掛かる検査です。これまでの感染症診療は、血液培養の件数が少ないから「どんどん血培を採りましょう」でしたが、今後はもっと賢く「それなりに事前確率がある時に採りましょう」となってゆく気がします。