小児感染症科医のお勉強ノート

小児感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

ほとんどの小児の気道感染では抗菌薬は5日間で良い Give me five!

 子どもに抗菌薬を内服させるのは、本当に大変です。自分の経験でも、しばらくはなんとか飲ませられますが、そのうち嫌がるようになり、なかなか処方された日数をコンプリートするのは困難です。

 感染症には、標準的な治療期間が決まっています。溶連菌の咽頭炎は10日間とか。しかし、最近、治療期間を短くすることが可能であるというエビデンスが増えてきています。今回は、それらのエビデンスをまとめたレビュー記事の紹介です。

 最終的には、「GAS咽頭炎副鼻腔炎も中耳炎も、5日間の治療で良さそう」という方向になりそうです。

 まだ、ガイドラインが改定されたり、一般的なプラクティスになっていない部分はあります。

 GAS咽頭炎に抗菌薬を投与しない、というのはやりすぎとは思いますが、既に急性リウマチ熱(ARF)が稀な疾患になっている現在において、ARFを予防するために10日間のペニシリン系の内服が必要である、というのはやりすぎな気がしています。本文中にも「GAS咽頭炎に対する抗生物質の短期コースと長期コースの有害事象を報告したRCTのメタアナリシス(39研究、14081人)において、高所得国ではARFの症例は報告されていない[33]。」という記載があります。

 

 

 “Give Me Five”: The Case for 5 Days of Antibiotics as the Default Duration for Acute Respiratory Tract Infections

J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Jun 28;13(6):328-333.

 

イントロダクション
 急性呼吸器感染症(ARTIs)は、小児科において最も多くの抗菌薬が処方される疾患である。米国のガイドラインでは、一般的なARTIsに対して10日以上の抗菌薬治療を推奨していますが、5日間の治療が安全で効果的であるというエビデンスが増えています。学術的な刷り込みにより、抗菌薬の長期処方が続いています。この論文では、A群溶血性連鎖球菌性咽頭炎(GAS)、急性中耳炎(AOM)、急性細菌性副鼻腔炎(ABRS)に対する短期間の抗菌薬治療を支持するエビデンスを検証しました。

 

 A群溶血性連鎖球菌性咽頭炎(GAS咽頭炎
 GAS咽頭炎は、主に症状と身体所見によって診断されます。米国では、GAS咽頭炎に対して10日間の治療が一般的ですが、他のガイドラインでは短期間治療や抗菌薬の使用を推奨しない場合もあります。5日間の治療で症状の軽減や感染伝播の防止に効果的であるとする研究もあります。合併症のリスクは、抗菌薬治療の有無に関わらず低く、5日間の治療が推奨されます。

 

急性細菌性副鼻腔炎(ABRS)
 ABRSは、抗菌薬の長期処方が一般的ですが、確実な診断が難しい疾患です。ガイドラインでは10~14日の治療が推奨されていますが、3~5日の短期間治療でも効果があるという研究もある。合併症のリスクは低く、5日間の治療が推奨されます。

 

急性中耳炎(AOM)
 AOMの標準的な治療期間は、10日間ですが、5日間の治療でも同様の臨床的改善が見られることが示されています。2歳以下では10日間の治療が一般的ですが、その他の年齢層では5日間の治療が推奨されます。

 

その他の考慮事項
 抗菌薬の過剰使用は、耐性菌の発生や薬不足を引き起こす可能性があります。短期間の治療は、患者の遵守率を向上させ、抗菌薬の不適切な使用を減少させる効果があります。特に、抗菌薬の残りを不適切に内服したり、環境汚染を防ぐために、5日間の治療が推奨されます。

 

結論
 抗菌薬治療期間に関するデータの質、遵守率、薬剤の供給状況、および抗菌薬適正使用の目標を考慮すると、急性呼吸器感染症に対する抗菌薬治療の期間を5日間とすることが推奨されます。



NICU入院中の菌血症症例の特徴

 NICUは、非常に特殊な病棟です。1000g未満の赤ちゃんから、重い心臓病や消化器の病気を持つ赤ちゃんなどがいます。また、1mlの採血で貧血になることもあれば、使用できる薬剤が限られていたり、投与量の計画も難しいです。

 そんな中、侵襲的な治療を行っていれば、菌血症を起こすこともあり、NICU内で発症する菌血症は重症となるケースも見られます。今回、ご紹介するのは、米国のNICU内での菌血症の特徴です。

 予想通りですが、超低出生体重児が発症するリスクが高いです。


Hospital-Onset Bacteremia Among Neonatal Intensive Care Unit Patients.
JAMA Pediatr. 2024 Jun 24. 

 

背景
 この研究は、CDC(米国疾病管理予防センター)が新たに導入しようとしている「院内発生菌血症(HOB)」を調査するもので、HOBが新生児集中治療室(NICU)に入院した乳児に与える影響を評価しています。HOBは、特に低出生体重児や早産児に多く見られる。

 

目的
- NICUに入院した乳児のHOB発生率を推定する。
- 出生体重グループおよび出生後日齢とHOBリスクの関連を検討する。
- HOBに起因する死亡率を推定する。

 

方法
 2016年から2021年に、米国の322のNICUで行われた後向き多施設コホート研究。対象は、4日以上NICUに入院した乳児とした。

 

主な結果
- 451,443人のうち、55.6%が男児、44.4%が女児、13.8%が出生体重1500g以下。
- 8,356人に9,015件のHOBイベントが発生した(2%)。
- HOB発生率は1,000患者日あたり1.1(95% CI, 1.0-1.2)。
- 中心静脈カテーテルが留置されていない患者におきたHOBが54.2%を占める。
- 生後2週間以内、出生体重750g以下の患者のHOB発生率は1,000患者日あたり14.2(95% CI, 12.6-16.1)と高い。
- 出生体重が2500gを超える児では、発生率は0.4(95% CI, 0.4-0.5)。
- 出生体重750g以下の患者は、42日以降にHOBリスクが90%減少する(IRR, 0.10; 95% CI, 0.1-0.1)。
- 出生体重2500gを超える児では、42日以降にHOBリスクが50%増加(IRR, 1.5; 95% CI, 1.2-1.9)。
- HOBを発症した児は、HOBを発症しなかった児と比較して、死亡率が5.5%(95% CI, 4.7-6.3)高かった。

結論
- NICUにおけるHOBは、死亡率の増加と関連がある。
- 出生体重はHOBの重要なリスク要因であり、低出生体重児では出生後の日齢とともにリスクが減少した。一方、出生体重が2500gを超える児ではリスクが増加する。

 

Unadjusted Hospital-Onset Bacteremia (HOB) Rate Stratified by Birth Weight Groups

 出生体重が小さい子ほど、出生早期のHOBのリスクが高く、次第にリスクが低下する。一方、出生体重が大きいと、出生後1ヶ月程度経過してからリスクが上昇する。

Clinical and Demographic Characteristics of Eligible Infants With and Without HOB

 

Supplemental Dataからの情報

 感染症科医としては、どんな菌が原因になるかも気になります。

Organism

n (%)

Median day of Life with IQR

Gram positive

6801 (72.6%)

18 (10, 37)

CNS

3553 (37.9%)

16 (10, 34)

Staphylococcus aureus

1523 (16.2%)

19 (11, 37)

Gram positive, unspecified

448 (4.8%)

17 (9, 33)

Group B streptococcus

396 (4.2%)

31.5 (19, 51)

Enterococcus species

360 (3.8%)

24 (13, 44)

Gram negative

2207 (23.5%)

15 (9, 32)

E. coli

927 (9.9%)

12 (7, 23)

Klebsiella species

496 (5.3%)

19 (11.8, 42)

Enterobacter species

210 (2.2%)

20 (11, 42.5)

Gram negative, unspecified

194 (2.1%)

11 (7, 21.8)

Serratia species

158 (1.7%)

24 (14, 50)

Pseudomonas species

107 (1.1%)

19 (10, 37.5)

Citrobacter species

29 (0.3%)

21 (10, 39)

Acinetobacter species

20 (0.2%)

20.5 (10.5, 36.8)

Haemophilus species

16 (0.2%)

18 (13.75, 30)

Fungal

242 (2.6%)

11 (8, 22)

Candida species

171 (1.8%)

11 (8, 19)

 多いのは、CNSや黄色ブドウ球菌で、カテーテル関連血流感染などが多いことが想像されます。大腸菌やクレブシエラ属もいることから、NECなど腸管由来の感染症やUTIなどもかなりあるのかもしれません。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

なんか説明ができないときはマイコプラズマ

 マイコプラズマ感染症の臨床症状は、多彩です。通常は肺炎を起こす病原体ですが、皮疹(多形滲出性紅斑など)や関節炎なども起こします。これら、肺炎以外の症状を肺外症状と言います。研修医の頃、上級医から「なんか説明つかないときには、とりあえずマイコプラズマを疑え」という格言(?)を教えてもらってから、不明熱や謎の関節炎で診断がついたこともあります。

 今回紹介するのは、マイコプラズマの皮膚粘膜病変に関する論文です。

要点

・肺炎に伴い皮膚粘膜病変が見られる割合は2割程度

・発熱が長く、CRPが高い症例が多い

 

Frequency and Clinical Presentation of Mucocutaneous Disease Due to Mycoplasma pneumoniae Infection in Children With Community-Acquired Pneumonia.

JAMA Dermatol. 2020 Feb 1;156(2):144-150. 


目的

Mycoplasma pneumoniae感染が原因で発生する粘膜皮膚疾患の頻度と臨床的特徴を、改良された診断法を用いて調査すること。

デザインと参加者

この前向き縦断コホート研究には、2016年5月1日から2017年4月30日までにスイスのチューリッヒ大学小児病院に入院または外来診療を受けた3歳から18歳までのCAPの小児152人が含まれています。データ解析は2017年7月10日から2018年6月29日に行われました。

主な結果と測定

  • 頻度:152人のうち、44人(28.9%)がPCRでMycoplasma pneumoniae陽性と診断され、そのうち10人(22.7%)が粘膜皮膚病変を発症しました。
  • 臨床的特徴:粘膜皮膚疾患を発症した患者は、非粘膜皮膚病変の患者に比べて前駆熱の期間が長く(中央値10.5日 vs 7.0日)、C反応性蛋白(CRP)レベルが高く(中央値31 mg/L vs 16 mg/L)、酸素供給や入院の必要性が高かったです。
  • 疾患の種類:発症した粘膜皮膚疾患は、Mycoplasma pneumoniaeによる発疹と粘膜炎、蕁麻疹、斑丘疹などが含まれます。

結論

 Mycoplasma pneumoniae感染による粘膜皮膚疾患は、小児のCAP患者において頻繁に見られ、全身性炎症の増加、罹病率の増加、および長期的な後遺症のリスクが高いことが示されました。今後の研究では、これらの重篤な病態を引き起こす微生物学的または宿主の特徴を解明することが必要です。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

論文のアブストラクト作成においても、AIは人に追いついた

 生成AIの進化が止まりません。

 この論文も、まずChatGPTに要約させてから、読んでいるんですが、絶対に間違えだと思ったのが、「アブストラクトの査読経験がある参加者(68人、66.7%)は、経験のない参加者よりも識別の正確性が低かった(39.7% vs 49.3%)。」という一文です。ところが、実際に本文を読むと「Sixty-eight participants (66.7%) reported prior experience reviewing abstracts. This group was less accurate than those without prior experience (39.7% vs 49.3%). 」と書いてあり、ChatGPTすごい!というわけです。

 それにしても、アブストラクトの査読経験があるほど、AIが作成したアブストラクトを見抜けないってどういうことや?!って思います。

 ますます、人間にしかできないことは何か?真剣に考える必要があります。

 

Identification of Human-Generated vs AI-Generated Research Abstracts by Health Care Professionals

JAMA Pediatr. 2024 Jun 1;178(6):625-626. 

 

 背景:
この研究は、医療の専門家が人間が作成した研究要約(アブストラクト)とAIが作成したアブストラクトを区別する能力を調査しました。AIの使用が科学研究において増加する中、AIが生成した要約がどの程度認識されるかを評価することを目的としています。

 

方法:
- 調査期間: 2023年8月1日から11月30日まで
- 参加者: メーリングリストソーシャルメディア、2023年の「Don’t Forget the Bubbles」医療会議で募集した医療専門家
- 手法: 参加者に4つのアブストラクトを提示する。うち2つは人間が作成したもの(Pediatric Academic Societies Meeting 2020から)、残り2つはChatGPT 3.5が生成したものでした。これらのアブストラクトの出所を識別できるか回答した。

結果:
- 102人の医療専門家が参加した。その大多数は、指導医やコンサルタントでした(59人、57.8%)。
- 参加者がアブストラクトの出所を正確に識別できた割合は平均43.0%で、職種による正答率は20.0%から57.0%でした。
- アブストラクトの査読経験がある参加者(68人、66.7%)は、経験のない参加者よりも識別の正確性が低かった(39.7% vs 49.3%)。
- AIを使って研究要約を作成することが倫理的であると考える参加者は74人(72.5%)でした。

結論:
 医療専門家は、人間が作成したアブストラクトとAIが作成したアブストラクトを区別する能力が限られている。査読経験や経験年数・職種に関係なく、識別は難しいことが示されました。AIの倫理的使用については依然として議論がありましたが、多くの参加者がAIの使用を容認していました。

 

重要なコメント:
- 人間が作成したテキストには、文の構造やスタイルの変化が見られると指摘されました。
- AIが作成したテキストは、繰り返しや不自然な文の繋がりがあると認識されることがありました。 

 

研究の限界:
- 参加者の集団は、医療専門家の全体を完全には代表していない可能性があります。
- サンプルサイズが限られているため、結果の一般化には限界があります。

 

 この研究は、AIが作成するアブストラクトと人間が作成するアブストラクトを区別することの難しさを浮き彫りにし、AIの進化が進む時代における科学的内容の評価の重要性を強調しています。

 

Accuracy by Training Level

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

RSウイルスの流行は、検査のやり過ぎによる見せかけの流行かも(米国)

 2023年は、久しぶりのRSウイルス感染症の大きな流行がありました。人工呼吸器管理が必要な症例や通常の入院も多く、パンデミック後の呼吸器ウイルス感染の疫学が変わったことを肌で感じました。

 米国でも同じくRSウイルスの流行が報告されていますが、この論文では検査数が増えただけではないかという考察がなされています。確かに、重症例が増加していないので、そうかも知れないです。

 日本の小児科開業医の多くが、年少児の受診料を定額(いわゆるまるめ)にしているため、ウイルス検査が行われにくくなっている現状があります。そのため、定点報告数も重要ですが、更に重要なのは二次病院以上の医療機関での入院数かなと思います。

 

 

Increased Pediatric Respiratory Syncytial Virus Case Counts Following the Emergence of SARS-CoV-2 Can Be Attributed to Changes in Testing

Clin Infect Dis. 2024 Jun 14;78(6):1707-1717. 

 

 COVID-19パンデミック後の小児におけるRSウイルス感染症の増加が、主に検査の変更に起因することを示しています。

 

背景
COVID-19パンデミック初期にはRSVの流行が大幅に減少し、その後の再流行で症例数が急増しました。これに対して、「免疫負債 immunity debt」仮説が提唱されましたが、この仮説を支持する証拠は限られており、検査実施の変化の影響は十分に評価されていませんでした。

方法
32の米国小児病院で行われた342,530件のRSV関連診療と980,546件のRSV診断検査のデータを用い、多施設の後ろ向き解析を行いました。中断時系列分析を用いて、パンデミックに関連するRSV患者および検査量の変化を推定し、入院、集中治療、人工呼吸器使用を必要とする患者の割合の変化を定量化しました。

 

結果
- RSV患者数の増加:2021-2023年にはパンデミック前と比較してRSV患者数が2.4倍に増加し、RSV検査数は18.9倍に増加しました 。
- 年齢の変化:RSV検査を受けた患者の年齢が中央値で8.6ヶ月から35.1ヶ月に増加しました 。
- 臨床的重症度の低下:入院、集中治療、人工呼吸器使用を必要とする患者の割合がすべての年齢層で有意に減少しました 。
- 重症例が増加していない:重症RSV症例数はパンデミック前後で安定していました。

 

結論
RSV症例の増加はウイルスの流行の増加によるものではなく、検査の増加によるものである可能性が高い。これにより、「免疫負債」仮説を再評価する必要があり、サーベイランス方法(検査の閾値)が変化する場合の検査母数の考慮が重要です。

 

この論文は、パンデミックの影響で検査が増加し、それがRSV感染症の症例数の増加として現れたことを示しており、免疫負債仮説の再評価と検査母数の重要性を強調しています  。

 

Monthly respiratory syncytial virus test volume (A), patient volume (B), and test positivity (C). Black dots signify observed values, with model fits in magenta. Gray rectangles denote alternating years (from July–July). D, Monthly patient volume from April 2019 to July 2023. Observed patient volume is compared to simulated patient volume under test volumes predicted via pre-pandemic testing data. Dots signify observed values, with model fits as lines. The prediction interval depicts patient volumes predicted from pre-pandemic patient volumes. A–D, Dashed lines delineate the end of the pre-pandemic phase and the start of the post-emergence phase.

 パンデミック後、RSウイルス検査数(A)が増加し、患者数(B)が増加しているが、陽性率(C)は低下している。

 

Proportion (A) and volume (D) of patients with a diagnosis of respiratory syncytial virus (RSV) admitted from the ED. Proportion (B) and volume (E) of inpatients with a diagnosis of RSV admitted to the ICU or NICU. Proportion (C) and volume (F) of inpatients with a diagnosis of RSV mechanically ventilated. A–F, Black dots signify observed values, with model fits in magenta. Gray rectangles denote alternating years (from July to July). Dashed lines delineate the end of the pre-pandemic phase and the start of the post-emergence phase. Data in the interim period are not shown. Abbreviations: ED, emergency department; ICU, intensive care unit; NICU, neonatal intensive care unit.

 救急外来からの入院率(A)は低下しているが、患者数(D)は変わらない

 ICU入院率(B)は低下しているが、患者数(E)は変わらない

 人工呼吸器管理を要する率(C)は低下しているが、患者数(F)は変わらない

 

 このデータからは、やはり検査数の増加により、軽症例への検査数の増加による、見せかけのRSウイルスの流行が起きていたことが予想されます。

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov