小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

新生児の虫垂炎について

 虫垂炎(いわゆるアッペ)は、小児科ではよく見る病気ですが、発症年齢の分布が特徴的です。思春期や学童期に多く、年少児にはまれ、新生児では「極めてまれ」な病気です。

 その理由は、虫垂の形状が閉塞しにくく、炎症を起こしにくい。ミルクがメインの食事なので、食物残渣が詰まりにくいなど、色々あるようです。

 

新生児虫垂炎を起こしうる基礎疾患として重要なのは以下です。

・早産児

・鼠径ヘルニア(鼠径ヘルニア嚢内に虫垂がはまり込んだ虫垂炎はAmyand's herniaと呼ぶ)

ヒルシュスプルング病

・嚢胞線維症

・心疾患

・気管食道瘻

 

今回紹介する論文は、その超まれな新生児の虫垂炎の3例と、臨床的特徴と治療アルゴリズムの提案です。

 

Neonatal acute appendicitis: a proposed algorithm for timely diagnosis

J Pediatr Surg. 2011; 46: 2060-4.

 

概要

【背景】
新生児虫垂炎(NA)は死亡率の高い稀な疾患である。術前に診断された新生児虫垂炎の症例報告はなく、診断が難しいことでも知られている。
【方法】
1995年以降、生後28日未満の新生児で虫垂炎と診断されたカルテを後方視的に検討した。この期間に当院(アルバータ小児病院 カナダ)で受診したNAの3例を報告する。
【結果】
 3症例はいずれも基礎疾患はなく、満期産であった。敗血症に一致する徴候を呈した。最初の2例は死亡し、剖検で診断がついた。3例目は緊急CT検査、開腹手術を行い盲腸切除を行った。
【考察】
 NAの一般的な症状をまとめた文献をレビューする。新生児虫垂炎の早期診断と予後の改善を目的としたアルゴリズムを紹介する。
 
<症例のまとめ>
症例
日齢
9日
13日
15日
性別
女児
女児
出生週数
42週
40週
40週
ショック
発熱
腹部症状
嘔吐、閉塞
膨隆、腹膜炎
疼痛、圧痛、下痢
穿孔
死亡
死亡
生存
 
<文献レビュー>
・1978年以降、44例の新生児虫垂炎が報告されている。
死亡率:34.1%(15/44例)→free airあり、敗血症なしの症例は予後が良い
穿孔率:82.5%
・基礎疾患(早産、その他)あり 60%
  ヒルシュスプルング病(4例)、先天性心疾患(3例)、気管食道瘻(2例)、
  嚢胞線維症(1例)、サイトメガロウイルス感染症など
・臨床症状(図を参照)
 腹部膨隆、嘔吐、哺乳不良などが多い→非特異的な症状

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<診断アルゴリズム
 新生児においては、壊死性腸炎NEC)と虫垂炎の鑑別が重要になる。前者は、保存的に抗菌薬で加療することが一般的であるが、後者では早期の外科的治療が必要である。下記を組み合わせてアルゴリズムを提唱している。
 1. 単純レントゲンNECでは腸管気腫が認められることが多く、free air虫垂炎や腸管穿孔を示唆する)
 2. ドップラーエコー(腹水、腸管壁肥厚、腸管血流の評価を行う)
 3. 造影CT
 
 要約すると、
 レントゲン  腸管気腫→保存的にNECとして治療
        free air→試験開腹・腹腔鏡手術
        どちらもない→ドップラーエコー
 ドップラーエコー NECの所見がある→保存的加療
          NECの所見がない→試験開腹・腹腔鏡手術
          すぐにできない→造影CT
 造影CT NECの所見がある→保存的加療
      NECの所見がない→試験開腹・腹腔鏡手術

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胆道閉鎖症術後の胆管炎の特徴

 小児では、胆管炎はまれな疾患です。しかし、例外として、胆道閉鎖症術後(葛西手術の術後)と肝移植後は、胆管炎のリスクが高くなります。

 また、胆道閉鎖症術後では、胆管炎を繰り返すと、肝移植が必要となるリスクが増加するため、なんとか、胆管炎を避けたいと、いろいろな方策が行われます。

 

 そもそも胆道閉鎖症は、稀な疾患なので、大規模な研究は多くはないのですが、韓国から胆道閉鎖症術後の胆管炎の臨床研究が出ましたので、紹介します。

 

要点

・葛西手術後、約8割の症例が胆管炎を発症し、多くが繰り返す。

・胆管炎の起炎菌が判明するのは2割強。

・起炎菌は、腸球菌、大腸菌などが多い。

・Gram陽性菌はアンピシリン耐性、Gram陰性菌はセフォタキシム耐性がかなり多い。

 

The Epidemiology and Etiology of Cholangitis After Kasai Portoenterostomy in Patients With Biliary Atresia
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70:171
 
目的
 胆道閉鎖症に対して葛西手術を行った後の患者の胆管炎の頻度や臨床的な特徴を検討した。さらに、血液培養と腹水から検出された原因微生物の頻度や抗菌薬感受性を検討した。
 
方法
 本研究は、2006から2015年に、韓国のSeverance小児病院で実施された後方視的カルテレビューによる研究である。胆管炎の累積発生率を検討するためKaplan-Meier法を用いた。
 
結果
 160名の患者が対象となった。126名(78.8%)の患者に494回の胆管炎のエピソードがあった。葛西手術後1年、5年での胆管炎の累積発生率は各々75.5%と84.2%であった。76.2%の患者が胆管炎を再発した。起炎菌が判明した胆管炎の累積発生率は、22.1%と23.9%であった。検出された微生物は、Enterococcus faecium (27.7%)、Escherichia coli (14.9%)、Enterobacter cloacae (10.6%)、Klebssiella pneumoniae (8.5%)であった。Gram陽性菌は、アンピシリンとゲンタマイシンへの感受性が低かった(各々42.1%、66.7%)。Gram陰性菌のセフォタキシムへの感受性は38.1%であった。
 
結論
 本研究は、葛西手術後の胆管炎の頻度と特徴に関する最大規模の研究である。Enterococcusは胆管炎の原因微生物として、最も頻度が高く、初期治療薬を選択する上で、検討するべきである。
 

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ファイザーワクチンの小児 (12−15歳)への効果と安全性

 新型コロナウイルスに感染した小児が重症化することは極めてまれです。MIS-Cなど重症化例が注目されますが、基本的に、小児のコロナは風邪です。高齢者へのワクチン接種が進みましたが、集団免疫を獲得し、新型コロナウイルスの制圧するには、人口のなるべく多くが免疫を有する必要があるので、小児への接種をどのように進めるかが問題になります。

 

小児への接種の問題点

・小児はほとんど重症化することは無いので、ワクチンによる個人的な利益はほぼ無い。

・家庭・社会で、高齢者・免疫不全者と接触することがあるため、小児からリスクの高い人へ感染しうる。

・低年齢への効果と安全性への検討が研究途上。

 

 12−15歳での効果と安全性の報告が出ました。結論から言うと、上の世代(16−25歳)と比較して、安全性は変わらず、抗体価の獲得はむしろ高く、確実な予防効果を見込めますです。小児科医の中でも、新型コロナウイルスワクチンに関しては、いろいろな意見があると思います。個人的には、効果と安全性が確認できた年齢層から「ワクチンを進めるべき」と考えています。

 

Safety, Immunogenicity, and Efficacy of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Adolescents
N Engl J Med. 2021; 385: 239-250.
 
背景
最近まで、新型コロナウイルスSARS-CoV-2)に対するワクチンは、16歳未満への緊急使用が認められていなかった。この年代の人々を保護し、対面での学習や社会的交流を促進し、集団免疫に貢献するためには、安全で効果的なワクチンが必要である.
 
方法
 現在進行中の多国籍、プラセボ対照、観察者盲検試験において、参加者を1対1の割合で無作為に割り付け、ファイザーワクチン(BNT162b2) 30μgまたはプラセボを21日間隔で2回注射した。12~15歳の参加者におけるBNT162b2に対する免疫反応が、16~25歳の参加者における免疫反応と比較して非劣性であると確認することを目的にした。12~15 歳における安全性および新型コロナウイルス感染症 (Covid-19)の予防に対する有効性を評価した。
 
結果
 12~15歳の2260人が接種を受け、1131人がBNT162b2、1129人がプラセボを投与された。他の年齢層と同様に、BNT162b2の安全性と副作用は大きな問題なく、一過性の軽度〜中等度の副反応(主に注射部位の痛み(79~86%)、疲労感(60~66%)、頭痛(55~65%))が見られた。ワクチンに関連した重篤な有害事象はなかった。接種 2 回目以降の SARS-CoV-2 50%中和力価の平均比は1.76(95%信頼区間[CI],1.47~2.10)、 16-25歳と比較し、12-15 歳の参加者でより高かった。SARS-CoV-2 感染歴がない参加者において、2回目の接種から7日以降を経過した後に発症した Covid-19 症例は、BNT162b2接種では0名例、プラセボ接種では 16 例であった。ワクチンの有効性は100%(95%CI,75.3-100)であった。
 
結論
 12~15 歳を対象とした BNT162b2 ワクチンは、安全性に問題なく、免疫反応も良好で、Covid-19 に対して高い予防効果を示した。
(BioNTech社およびPfizer社が資金提供。C4591001 ClinicalTrials.gov番号、NCT04368728。)
 
 
<局所の副反応>
 
1回目の接種
 
BNT162b2
 
12−15歳
16−25歳
12−15歳
16−25歳
発赤
6%
6%
1%
1%
腫脹
7%
8%
1%
1%
疼痛
86%
83%
23%
16%
 
2回目の接種
 
 
BNT162b2
 
12−15歳
16−25歳
12−15歳
16−25歳
発赤
5%
6%
1%
0%
腫脹
5%
7%
1%
0%
疼痛
79%
78%
18%
12%
 
 
<全身の副反応>
1回目の接種
 
BNT162b2
 
12−15歳
16−25歳
12−15歳
16−25歳
発熱
10%
7%
1%
1%
倦怠感
60%
60%
41%
39%
頭痛
55%
54%
35%
37%
悪寒
28%
25%
10%
9%
下痢
8%
11%
7%
11%
筋肉痛
24%
27%
13%
14%
 
2回目の接種
 
BNT162b2
 
12−15歳
16−25歳
12−15歳
16−25歳
発熱
20%
17%
1%
0%
倦怠感
66%
66%
25%
23%
頭痛
65%
61%
24%
24%
悪寒
42%
40%
7%
4%
下痢
6%
8%
4%
5%
筋肉痛
32%
41%
8%
10%
 
効果 ワクチン有効性(95% CI) 100% (75.3-100)
 
COVID-19と診断
BNT162b 1005名
0名
プラセボ 978名
16名

 

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乳児の項部硬直(若手小児科医必見!)

 現在、日本では、肺炎球菌とHibワクチンが定期接種化され、細菌性髄膜炎が劇的に減少しました。その事自体は、良いことですが、若手小児科医の中には、細菌性髄膜炎を経験することなく、小児科専門医となることもあります。ビデオでも項部硬直をしっかり見ておくのは重要だと思います。
 
Nuchal Rigidity in Infantile Bacterial Meningitis
Iio K, et al. J Pediatr. 2019;207:255.
 
 1歳の男児の細菌性髄膜炎の症例です。肺炎球菌(serotype 24F)が起炎菌です。身体診察で、項部硬直の所見がビデオに収められています。
 
 
 個人的には、項部硬直は、「首を曲げようと頭を持ち上げると、背中までついてくる」というイメージです。
 
 項部硬直の陽性および陰性尤度比は、それぞれ4.0(95% CI, 2.60-6.30)および0.56(95% CI, 0.43-0.72)という報告もあります。しかし、生後24ヵ月未満の小児では、認めないことも多いので注意が必要です。
 

カバ咬傷は、もはや動物咬傷のレベルではない

以前、亀田総合病院の「咬傷・外傷後の抗菌薬」の改定作業を行いました。

臨床ガイドライン | 亀田総合病院 の中にあります)

日本だと、イヌ・ネコ・ヒトの咬傷が多いのですが、世界は広いです。

 

カバは、可愛らしい見た目によらず、獰猛な動物で、人が襲われることがあります。

今回、紹介するのはカバ咬傷の世界最大規模(!?)のケースシリーズです。

もはや、咬傷というより、高エネルギー外傷です。

ブルンジの川や湖で泳ぐ時には、気をつけてください。

 

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https://www.birdlife.org/worldwide/news/surprise-hippo-invades-bird-walk-burundi

から引用)

 

Hippopotamus bite morbidity: a report of 11 cases from Burundi
Oxf Med Case Reports. 2020 AAug 10; 2020(8):omaa061.
 カバはアフリカで最も愛されている動物のひとつだが、その一方で攻撃的で危険な存在でもある。自然の生息地の近くに人間と共存していると、人に危害を加えるの確率が高くなる。カバに襲われて重傷を負うことは以前から認識されていたが、その程度や負担はよく分かっていない。カバ咬傷際の傷害やその経過を記述した文献は非常に少ない。我々は、ブルンジでカバ咬傷11人の患者のコホートを報告する。我々の知る限り、これはカバ咬傷の臨床症状、受傷パターン、手術の結果について報告した最大のケースシリーズである。本研究では、創部の感染症、四肢切断、後遺障害などの合併症の発生率が高いことが示された。カバ咬傷は、単なる「哺乳類に噛まれた傷」ではなく、重篤な外傷としてトリアージされるべきである。
 
11症例の内訳
男:女=9:2
年齢:18−57歳
ほとんどが河川またはタンガニーカ湖の水辺で起きた
(3名が泳いでいる時、2名が魚釣り中、1名が選択中、2名が農作業中、3名は不明)
受傷時間が判明している9名のうち、7名が日中、2名が夜間
全例入院(平均入院日数 18.6日)、6名が輸血、全例外科手術が必要。
外傷部位:下肢8名、上肢5名、胸腹部の穿通創4名。
感染症:深部感染症5名、慢性骨髄炎2名
6名が後遺症を残した。
 

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