小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

腸間膜リンパ節炎のマネージメント

 小児科外来で、虫垂炎らしい右下腹部痛が来た時に、エコーで「虫垂腫大はありません。腸間膜リンパ節の腫大を認めます。」というレポートが返ってきて、少しがっかり(?)することがあります。診断は、「腸間膜リンパ節炎」ということになるのですが、あまり教科書にも記載がなく、マネージメントに悩みます。
 腸間膜リンパ節炎のまとめ記事があったので、まとめてみました。
ポイントは、リンパ節炎の背景になる原因疾患が無いかを十分に吟味することです。特に外科疾患の見落としがないように注意します。
 
Acute Nonspecific Mesenteric Lymphadenitis: More Than “No Need for Surgery”
Biomed Res Int. 2017;2017:9784565
急性非特異的腸間膜リンパ節炎のまとめ
 
要点
・急性非特異的腸間膜リンパ節炎は、腸間膜リンパ節の急性炎症で、自然治癒する。
・臨床症状が、急性虫垂炎や腸重積に類似する。
小児・若年成人に発症する。上気道炎後に発症することもある。
・超音波検査で診断する(短軸径が8mm以上の腸間膜リンパ節が3個以上認められる)。
・炎症の原因となる背景疾患がない
保存的治療のみで、2−4週間で回復する。
 
1. はじめに
 急性非特異的腸間膜リンパ節炎は、腸間膜リンパ節のself-limitedな炎症性疾患である。虫垂炎や腸重積症の重要な鑑別疾患である。腸間膜リンパ節炎の特徴は、画像診断の発達とともに明らかになってきたが、自然経過や適切な管理方法は確立していない。
 
2. 歴史
 過去には、若年者の腸間膜リンパ節腫脹は、結核の割合が高かった。次第に、非結核性の腸間膜リンパ節炎の存在が認識されてきたが、手術前に腸間膜リンパ節炎の確定診断を下すことは困難だったため、虫垂炎と混同されてきた(虫垂の炎症所見のない虫垂炎)。画像技術の発展に伴い、診断が増えている。
 
3. 分類と原因
 腸間膜リンパ節炎は、非特異的(または原発性)と二次性に分類する。
原発性:炎症の原因を特定できない(主に右側)リンパ節腫脹
・二次性:原因が特定できる腹腔内の炎症に伴うリンパ節腫脹
 
4. 臨床症状
 腸間膜リンパ節炎は、小児、若年成人に発症する。男性が女性よりわずかに多い。20歳以降はまれ。上気道疾患に続いて発生することがある。
症状は、
(i)38.0−38.5℃の発熱、嘔吐、下痢
(ii)激しい腹痛があるが、患者は落ち着いている。
 腹痛は、不快感から激しい疝痛まで様々。
臍周囲と右腸骨窩の両方に感じられる。
(iii) 圧痛の部位は右腸骨窩が中心であるが、しばしば心窩部に向かう高い位置に存在する。
 
この論文では、臨床的なtipsの記載があった。
虫垂炎より、痛みの程度は軽く、触診でも耐えることができる
・腸間膜リンパ節炎では圧痛がより深く感じられ、患者を左右に動かすと痛みの部位が移動する傾向がある。
反跳痛は、約4分の1の患者に認められるが、本当の板状硬は認められない
 
5. 検査
 腸間膜リンパ節炎の症状は、急性虫垂炎、腸重積症、便秘、炎症性腸疾患、メッケル憩室、卵巣捻転、肺底部の肺炎、IgA血管炎、尿路感染症などと臨床的に類似する。
 白血球数とCRPは軽度〜中等度に上昇していることが多い(他疾患の鑑別には有用ではない)。超音波検査で、低エコーの腫大した腸間膜リンパ節が多数認められる。原発性腸間膜リンパ節炎の画像的定義は、原因の特定できない「右下腹部および大動脈傍領域にある短軸径が5mm以上のリンパ節が3個以上認められる」ことである。近年は、「8mm以上に腫大したリンパ節を1個以上認める」という定義もある。

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6. 原発性と二次性の比較
 二次性腸間膜リンパ節炎の背景疾患は、虫垂炎、炎症性腸疾患、全身性エリテマトーデス、サルコイドーシス、慢性肉芽腫症などの全身性慢性炎症性疾患である。
 
表 二次性腸間膜リンパ節炎の原因疾患
 
急性
亜急性・慢性
感染性(ウイルス性胃腸炎、細菌性腸炎など)
人畜共通感染症(エルシニア、非チフスサルモネラ)
伝染性単核症(EBウイルストキソプラズマ、バルトネラ)
炎症性腸疾患
SLE
サルコイドーシス
悪性腫瘍
 
 
7. 治療方針と予後
 外科的介入が必要な病態を除外すること。
 診断が確定したら、水分管理とアセトアミノフェンや非ステロイド系抗炎症剤による鎮痛剤の投与などの支持療法が推奨される。後遺症なく回復する。急速な改善が得られない場合、本人と家族が不安に感じやすい。回復までの期間は、1~4週間(場合によってはそれ以上)と伝えるのが良い。