小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

手足口病(HFMD)とヘルパンギーナ Uptodateの要約

 当院でも多くの手足口病の患者さんを診察しています。
今年は去年に比較して患者数は多いです。患者さんの兄弟の罹患も非常に多いです。
今年の特徴は、まだ良くわかりませんが、「皮膚所見は結構地味」な印象があります。水疱の数もそれほど多くないし、入院を要するほど口腔内の所見の強い人もあまりいない気がします。あくまで自分の印象ですが…

【歴史】
1957年にトロントでのアウトブレイク(コクサッキーウイルスA16)が手足口病(HFMD)の最初の報告→15のエンテロウイルスのサブタイプが手足口病を起こす(主にコクサッキーウイルスA)
1920年代にヘルパンギーナは報告されていたが、ウイルスがわかったのは1951年→22のエンテロウイルスのサブタイプがヘルパンギーナを起こす(主にコクサッキーウイルスA)
 
【ウイルス学的特徴】
HFMDで頻度が高いのは、コクサッキーウイルスA16とエンテロウイルスA71。後者はアジアで大流行があった。細菌はコクサッキーウイルスA6の報告が増えている。
 
【病態生理】
 感染した人の便・口腔・気道分泌物にウイルスが含まれており、ヒトの口に入ると感染が成立する。水疱の内容液からも感染する。ウイルスは下部消化管の粘膜下のリンパ組織と咽頭で増殖し、局所のリンパ節に広がる。その後、全身の臓器に広がる(minor viremia)。そして、播種したところで更にウイルスが増殖する(major viremia)。
 
【疫学】
世界中で発生している。デイケア、学校、サマーキャンプ、病棟、軍隊、地域社会などでアウトブレイクが報告されている。家族内での発症も起きる。症例の多くは、小児である。特に、5−7歳以下の年少児に多い。散発的に、成人にも感染が起きる。流行する時期は、夏から秋にかけてである。熱帯地域では、年中発生する。
 
【感染伝播】
 糞口感染が感染経路で、ときに、気道分泌物・水疱内容液を介して感染が起きる。PCRでは、便中に感染後10週間、気道分泌物には30日間、ウイルスが検出された報告もある。保育所でのアウトブレイクの研究から、コクサッキーウイルスA16のHFMDの感染性があるのは7日以下と推定される。感染もウイルス排泄も、無症状のまま起きることがある。
 
【潜伏期間】
HFMDは、3−5日間であるが、報告では最短2日、最長7日というものもある。ヘルパンギーナは、3−5日である。報告では1−10日のものがある。
 
【臨床症状】
HFMD
 典型的には、口腔内と咽頭痛が起き、年少児では食事や飲水を嫌がる。発熱は通常38.3℃以下である。腹痛・嘔吐・下痢などを認めることもある。
 口腔内病変の多くは、舌と頬粘膜に見られる。少ないが、歯肉、軟口蓋、硬口蓋、口蓋垂、唇、扁桃に病変があることもある。
 病変は、まずは発赤を伴うmaculesから始まり、次第に水疱になる。周囲に薄いハローを伴う。水疱の直径は1-5mm程度であるが、大きな水疱ができることもある。水疱は容易に破れて、浅い潰瘍を形成する。潰瘍底は、灰色っぽい黄色で、周囲に発赤を伴う。潰瘍の直径は1-10mmあるが、20mmにもなる潰瘍も報告されている。
皮膚病変は、macular, maculopapular, vesicularの病変がある。一人の患者に、3つの種類の病変が見られることもある。水疱は、紅斑から始まり、大きさは1-10mmになる。水疱の壁は薄く、透明or濁った内容液を認める。周囲には1mmくらいの薄い紅斑のハローを認める。皮膚病変は痒くない。通常痛くないが、痛いこともある(コクサッキーウイルスA6の場合)。病変は通常3−4日で改善する。
病変は、手(指の伸側、指間、手背)、足(足背、側面、足底、踵)、臀部、大腿、腕にも見られる。稀ではあるが、水疱が体幹部や顔面に見られることもある。
 
 
 重症例と関連する。CNS病変(菱脳炎、急性弛緩性麻痺、無菌性髄膜炎)、肺水腫、肺出血、心不全などが合併症として起きうる。
 
コクサッキーウイルスA6のHFMD
 小児・成人での重症例の報告が増加している。
 通常は、典型的なHFMDであるが、高熱、皮疹が広範囲、皮疹の程度が重症、罹病期間が長い(平均12日間)、手背と足底の落屑が1−3週間後に起きる、爪の変化がおきるなどの症状が特徴的である。
 
 
 
 ヘルパンギーナは突然の高熱(38.9−40℃)で始まることが多い。発熱伴い痙攣が見られることもある。頭痛、咽頭痛、倦怠感、嚥下困難、腹痛を訴えることがあるが、年少児では不機嫌、易刺激性、食欲低下などが症状のことがある。入院例の症状の報告では、発熱(96%)、咽頭痛(96%)、頭痛(72%)、頚部痛・項部硬直(72%)、背部痛(65%)、嘔気(50%)、食欲低下(46%)、腹痛(46%)であった。
 咽頭所見は、発赤があり、黄色・灰色〜白色の小水疱が見られる。場所は、軟口蓋、扁桃口蓋垂に見られる。病変の数は通常は10個以内である。最初はpapulesで始まるが、24時間以内に水疱になる。水疱の大きさは通常1−2mm大で、周囲が発赤している。その後24時間で、水疱は破れ、3-4mm大の浅い潰瘍になる。潰瘍周囲の発赤が強い。
 小児では、他に特別な身体所見はない。成人では、項部硬直(57%)、Kernig徴候陽性(80%)、頸部リンパ節腫脹(49%)が見られたという報告がある。
 
【合併症】
・脱水症 ・脳幹脳炎 ・急性弛緩性麻痺 ・無菌性髄膜炎
・心筋炎 ・膵炎 ・流産 ・結膜潰瘍
エンテロウイルスA71では合併症が多い。
 
【診断】
 臨床症状で診断する。HFMDの75%の患者は、皮膚病変と口腔内病変の両方を認める。ヘルパンギーナも、臨床診断(10個以下の水疱+高熱)である。原因ウイルスの特定は、通常は必要ない。合併症を発症した例などで検討する。
 ウイルス検査が必要な場合には、咽頭、便、水疱内容液を採取し、PCRとウイルス分離を行う。PCRの方が感度が高い。水疱からウイルスが検出されたら、診断は確定するが、その他の部位から検出されただけでは、確定診断にはならない。
 
【鑑別診断】
アフタ性口内炎HSV感染症、虫刺症、水痘、接触性皮膚炎、多形滲出性紅斑、カポジ水痘様発疹症
 
【臨床経過】
 HFMDは通常7日間(せいぜい10日間)で完治する。
重症HFMDの特徴として、高熱、3日以上の発熱持続、ぐったり、嘔吐、エンテロウイルスA71 感染、若年が関連していた。通常、血液検査は必要ないが、重症例では、高血糖、好中球数の上昇が見られる。
 ヘルパンギーナは、発熱は2日程度で解熱する。咽頭の所見も5−6日で治癒する。
 
【治療】
 保存的治療が主体となる。合併症のある小児は、入院する。アシクロビルが効くというエビデンスはない。
 入院の適応は、脱水症、神経・心臓に合併症がある(脳炎髄膜炎、弛緩性麻痺、心筋炎)などである。
 発熱に対しては、アセトアミノフェンイブプロフェンを使用する。重症例ではオピオイドも使用する。
 
【予防】
・手指衛生
・隔離:HFMD・ヘルパンギーナの患者が入院する場合には、症状のある期間は標準予防策に加え接触感染予防策を実施する。NICUアウトブレイクした場合には、患者をコホートする。
・ワクチン:phase IIIまで進んでいるワクチンがある。
 
症例写真はUptodateより転載

 

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