学校閉鎖は新型コロナ流行にあまり影響を与えない

　学校閉鎖は、子供にとって悪影響が大きいことが、分かってきています。一方で、学校閉鎖を行わないと、流行の拡大を止められないのではないかという懸念もあります。（この考えはもっともだと思います。）

 

　米国のデータを用いて、学校閉鎖が2週間遅れた場合、人々の行動変容（主に在宅勤務など）が2週間遅れた場合の、感染者数と死亡者数のシミュレーションを行ったデータが発表されました。予想された結果ですが、学校閉鎖が感染者数・死亡者数に与える影響は小さく、政策立案者は、学校閉鎖のデメリットも考慮し、学校閉鎖を決めるべきだと思います。学校閉鎖は、あくまでロックダウンのような強い政策を実施する時の、政策パッケージのほんの一部で、感染制御の主体にはなりません。そのため、子どもたちにばかり負担をかけるのではなく、在宅勤務、ステイホームなど大人ができる対策をすべてやった上で、子どもたちに学校閉鎖をお願いするべきです。

　個人的には、今回の緊急事態宣言で、学校閉鎖を行わなかった政府の方針は良かったと思います。

 

要点

・学校閉鎖が遅れても、感染者数・死亡者数への影響は少ない。（一定程度ある）

・行動変容が遅れると、感染者数・死亡者数が圧倒的に増える。

・政策立案者は、人々の自発的な行動変容を促す政策を考えるべき。

 

Association of the Timing of School Closings and Behavioral Changes With the Evolution of the Coronavirus Disease 2019 Pandemic in the US

Frederick J. Zimmerman, et al. JAMA Pediatr. Published online February 22, 2021.

 

はじめに

　COVID-19パンデミックによる学校閉鎖は小児の健康に深刻な影響を与えているが、感染拡大に学校閉鎖が役に立つのかエビデンスは十分ではない。

 

目的

　COVID-19の罹患者数・死亡率と、自主的な行動変容・学校閉鎖・大規模集会の禁止との関連を検討した。

 

方法

　米国で2020年3月8日から5月18日までの60日間で、公的に利用可能な観察データを用いて、分割時系列解析（ITS)を行った。行動変容は、匿名化された携帯電話やインターネットのデータを収集して、2020年1月3日から2月6日までのデータと比較した。推定値は、州単位の特徴で補正した。

 

曝露

　学校閉鎖、10人以上の集会の禁止、Googleデータで出勤が15％以上減少した時からの日数

 

主要なアウトカム

　COVID-19の7日間平均感染者数と死亡者数

 

結果

　研究期間中、1年前と比較して、レストランでの食事回数は98.3％ (SD 5.2%)減少した。出勤は40.0％ (SD 7.9%)減少し、在宅時間は15.4％ (SD 3.7%)増加した。調整後は、学校閉鎖が1日早く実施されると、患者数は3.5％減少する (incidence rate ratio [IRR[, 0.965; 95% CI, 0.946-0.984)。行動変容が1日早く実施されると、患者数は9.3％減少する (incidence rate ratio [IRR[, 0.907; 95% CI, 0.890-0.925)。死亡率も、1日あたり、学校閉鎖で3.8%、行動変容で9.8%減少する。シミュレーションでは、2週間学校閉鎖が遅れると、23,000名の死亡が増え、2週間行動変容が遅れると140,000名の死亡が増加する。

 

結論

　学校閉鎖が児童に害を与えることを考えると、この結果より、政策立案者は自発的な行動変容を通して国民の意欲をより有効に活用することを検討すべきである。

　COVID-19累計感染者数のシミュレーションです。

学校閉鎖が2週間遅れた場合でも、ほとんど累計感染者数は変わりません（オレンジの範囲）が、人々の行動変容（主にstay home）が2週間遅れると、感染者数は圧倒的に増加します（青の範囲）。

　死亡率に関しても、同じような傾向です。

これからの世界を考えるヒント

　本日の、ネタは、論文でも、エビデンスでもなく、最近読んだ中で、非常に感銘を受けた本の紹介です。実は、しばらく自宅の本の量を増やしたくなくて、Kindleで読むことが多かったのですが、電子書籍は

・読んだのに、なんとなく頭に残らない

・眼が悪くなる

などの、理由で最近は紙の本に完全に回帰しました。

　その御蔭で、読書の面白さに再度目覚めました。やはり時代を経て残ってきたものだけあり、紙の本にまさるものは無いと思います。（論文はペーパーレスで読んでいますが…）

　COVID-19パンデミックを経験し、これからの世界がどうなるのか、不安な気持ちでいっぱいです。ワクチンが一筋の光明となっています。しかし、これからの世界が、pre-コロナとおなじになるとは思えません。リモートワークが当たり前になり、学会もオンラインになり、人と人のつながりはこれまでと同様には成り立ちません。

　また、新自由主義に基づく資本主義も、いろんな視点から見直しが必要になるかもしれません。

　最近、自分が読んだ中で、特に印象に残る本のご紹介です。

1.　人新世の「資本論」　斎藤幸平

　NHKの「100分で名著」の2021年1月分の放送で、「資本論」の解説を聞いて、初めて著者を知りました。著者が33歳と知って、驚きしかありませんでした…。

　カール・マルクスが「資本論」を発表以降、彼の思想は、より進歩していたこと。彼の遺した手紙などすべてを統合しようとするMEGAプロジェクトから浮かび上がる、カール・マルクスの目指した世界はどのようなものか？

　資本論というと、ソビエトなど社会主義思想を語る本と思っていたが、全然違いました。アメリカ型の新自由主義のもとで、多くの人々は貧しくなり、コモン（水などの共有財産）は少なり、気候変動は人類の生活を脅かしている。

　これからの人類のあり方を考えさせる本でした。本当にすごい本！

shinsho.shueisha.co.jp

2.　たちどまって考える　ヤマザキマリ

　パンデミックによるとてつもない不安にさらされた時、不安を受け止め、自分で考えることの大切さを認識させてくれる本です。そして、そんな時こそ、立ち止まって深呼吸して考えることの重要性も。イタリアの家族のことや、豊かな歴史的な知識から、我々の弱さを教えてくれるいい本でした。

honto.jp

3.　劣化するオッサン社会の処方箋　

　なぜ一流は三流に牛耳られるのか　山口周

　　かつてのように、年長者が「年長者であるというだけで偉い」時代は終わった。時代が変わる中で、変化についていけないオッサンが、企業（集団）や若者をダメにしているのが日本。いくつになっても「学び続けなければいけない」。これを諦めた時に、自分は「老害」になってしまう。

　森元首相の、しょうもない発言が出る直前に読んでいたので、この発言は個人の問題ではなく、この国のオッサンの劣化・病理を象徴していると感じたのでした。

honto.jp

4.　ケーキの切れない非行少年たち　宮口幸治

　ベストセラーですが、少年院で非行少年の矯正教育に取り組んだ作者の著書。そもそも、発達障害などで、自分の行為を反省させようにも「反省以前の段階」の子どもたちがたくさんいること。そのため、矯正教育が、彼らの矯正に全く役立たない。いわゆる「境界知能」「軽度発達障害」で、生きづらさを抱える人達を社会はどのように支援するか、考えさせられる本です。

honto.jp

5.　子どもと本　松岡享子

　子供への愛、絵本への愛が溢れた、とても心が温かくなるなる本です。親が子供に、本を読んであげることで、子供の世界が広がってゆく。

　子ども図書館での長い経験を通して、子供にとって本が持つ可能性を教えてくれます。

www.iwanami.co.jp

小児肺炎、誰が血培陽性になるのか？？

　先ほど紹介した論文（小児の市中肺炎で血培陽性は2.5% - 小児感染症科医のお勉強ノート）の二次解析のデータです。

　小児の市中肺炎では、血培陽性率がかなり低い(2.5％)ですが、どのような患者が血培陽性になる確率が高いか、同じデータを用いて解析しました。

 

要点

・末梢血WBC 2万以上は菌血症の可能性が高くなる

・レントゲンで明確な肺炎像があると菌血症の可能性が高くなる

・CRP高値も（解析はしていないが）菌血症の可能性が高いかも

・非ICUでは、小児の市中肺炎に血液培養を採取するべきではない（著者の意見）

 

Predictors of Bacteremia in Children Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia

Hosp Pediatr. 2019 Oct;9(10):770-778.

 

背景と目的：

　市中肺炎（CAP）で入院した小児の血液培養陽性率は低い。菌血症のリスクが高い小児の特徴はほとんど分かっていない。

 

方法：

　2007年から2011年までに米国の小児病院6施設にCAPで入院した生後3ヵ月から18歳までの小児を対象とした後方視的コホート研究の二次解析を行った。複雑な基礎疾患を持つ小児および入院時に血液培養を行っていない小児は除外した。菌血症の予測因子を特定するために、臨床症状、臨床検査、微生物学的データ、画像データを評価した。

 

結果：

　CAPで入院した7509例の小児例のうち、2568人（34.2％）が入院初日に血液培養を採取された。年齢中央値は3歳であった。血液培養を行った65例が血液培養陽性（2.5％）であった。11例（0.4％）にはペニシリン非感受性の病原体が検出された。菌血症の可能性が高いのは、白血球数が20,000/μL以上（5.4％；95％信頼区間3.5％-8.1％）およびレントゲンで明らかな肺炎像あり（3.3％；95％信頼区間2.4％-4.4％）であった。ペニシリン非感受性菌が検出されれるのは、個々の予測因子が存在しても1％未満であった。ICU以外に入院した小児では、血液培養がコンタミネーションとなる確率が、ペニシリン非感受性菌が検出される確率を上回っていた。

 

結論：

　白血球増多または画像上明らかな肺炎像がある小児例では、菌血症の可能性が少し高いが、その割合は依然として低く、ペニシリン非感受性菌は、これらの予測因子があったとしてもまれである。CAPの小児がICU以外に入院する場合には、血液培養を行うべきではない。（Blood cultures should not be obtained in children hospitalized with CAP in a non-ICU setting.）

 

 

	血培陽性	血培陰性	p値
WBC中央値(/μL)	17,500	12,400	<.01
CRP (mg/dL)	23.5	8.0	<.01
明らかな肺炎像	89.8%	65.9%	<.01
胸水貯留	38.8%	23.0%	<.01

 ROCカーブを描くと、WBCより、CRPの方がより予測因子として使えそうですが、CRPを測定した症例が少ないので、今回は採用しなかったようです。

　多変量解析を行ったところ、菌血症を予測する因子としては、

末梢血白血球数 20,000/μL以上　aOR 3.2 (95% CI, 2.0-5.2)

レントゲンで明確な肺炎像　　　aOR 4.8 (95% CI, 2.1-10.9)

小児の市中肺炎で血培陽性は2.5%

　入院を要する小児の市中肺炎では、血液培養を採取することが比較的多いです。ガイドラインでも推奨されていますが、実際に陽性になることは極めてまれです。それは、肺炎球菌ワクチンなどが普及し、肺炎球菌肺炎から菌血症を併発する症例が減ったことと関係あります。

　では、日本や米国のように医療環境が整い、ワクチン接種率も高い状況では、市中肺炎の小児で「入院時のルーチンの血培が必要か？」を再考する必要があります。

　2017年に発表された、結構有名な論文です。

 

要点

・CAPで入院した小児7509名の34％で血培を採取した。

・うち、血培陽性になったのは、2.5％のみ。

・血培の結果、治療方針が変わる可能性がある(ペニシリン感受性でなかったので変更が必要になる)のは、0.15％のみ。

→血液培養が臨床的な判断を変える可能性は極めて低い

 

Utility of Blood Culture Among Children Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia

Pediatrics. 2017 Sep;140(3):e20171013.

 

背景と目的：

　米国のガイドラインでは、小児の中等症または重症の市中肺炎（CAP）では、入院時に血液培養を行うことを推奨している。我々は、CAPで入院した児の菌血症の有病率を明らかにし、微生物学的特徴とペニシリン感受性のパターンを明らかにすることを目的とした。

 

方法：

　2007年から2011年までに6つの小児病院にCAPで入院した小児を対象に横断研究を行った。以前に検証されたアルゴリズムを用いて退院診断コードでCAPと病名が付けられた生後3ヵ月から18歳までの小児を対象とした。複雑な基礎疾患を持つ児は除外した。細菌培養検査の結果もとに、血液培養で検出された菌を真の病原体または汚染菌として分類した。抗菌薬感受性はすべての病原体について評価した。

 

結果：

　5年間の研究期間中にCAPで入院した小児7509人が対象となった。34％の症例で血液培養を行った。65例（血液培養を行った患者の2.5％；95％信頼区間[CI]：2.0％-3.2％）から真の病原体が検出された。検出された病原体の内、肺炎球菌が78％を占めた。検出された病原体のうち、50例（82％）はペニシリン感受性であった。11例からペニシリン耐性の病原体が検出された。血液培養を採取した症例の0.43％（95％CI：0.23％-0.77％）、CAPで入院した全症例の0.15％（95％CI：0.08％-0.26％）であった。

 

結論：

　CAPでICU以外に入院した合併症のない小児では、菌血症の発生率は低く、分離された病原体は通常ペニシリンに感受性であった。CAPのために入院したほとんどの小児には血液培養は必要ないかもしれない。

 

 

　血液培養から検出された菌(65例)は、肺炎球菌78.5％で、黄色ブドウ球菌7.7％、インフルエンザ桿菌4.6％、β溶血性連射球菌3.1％、A群レンサ球菌3.1％でした。

　本文には、コンタミネーションが25例と記載されており、血培陽性でも結構コンタミが多いことが分かります。

 

　重症例ほど、血液培養が陽性になりやすい傾向があります。

　血液培養はほとんど陰性で、仮に陽性となっても、コンタミの割合もかなり多い。血液培養を採取することにより、治療方針が変わることはほぼ無い。入院が必要な肺炎だから血液培養を採るのではなく、菌血症を疑うから採る（循環不全などがあるとき）方針が良いと思います。実際に、日本のように医療アクセスが良い場合には、血液培養陽性率は更に下がる可能性が高いと思います。
　血液培養はそれなりにコストが掛かる検査です。これまでの感染症診療は、血液培養の件数が少ないから「どんどん血培を採りましょう」でしたが、今後はもっと賢く「それなりに事前確率がある時に採りましょう」となってゆく気がします。

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

ワクチン筋注は「素早く！」打つと痛くない

　新型コロナウイルスワクチンが、国内で認可され、接種が始まりました。大規模に筋肉内注射（筋注）でワクチンを打つことは、国内では初めての経験なので、痛いのではないかとか色々言われています。

　ちなみに、ファイザー社製のワクチンの名称は「コミナティ」だそうです。
　個人的には、いろんなワクチンを筋注で打ちましたが、皮下注と比べて痛いと感じた事はありませんでした。

 

　国内の不活化ワクチンは基本的に皮下注（HPVなど一部例外はあります）ですが、海外では不活化ワクチンの筋注は当たり前です。乳児のワクチン接種では、子供が泣くので、色々疼痛を緩和する方法が考えられてきました。

 

・母乳を飲みながら接種
（Breastfeeding for procedural pain in infants beyond the neonatal period）

・糖水を飲みながら接種

（Analgesic properties of oral sucrose during routine immunizations at 2 and 4 months of age）

・ロタワクチン（甘い）を先に飲ませてから接種
（A randomized trial of rotavirus vaccine versus sucrose solution for vaccine injection pain）

などがあります。

 

　しかし、診察室でいきなり母乳飲ませてとも言えないし、糖水も用意大変だし、ロタワクチンを先に接種した場合に、泣いて吐いたらどうするのか、など問題が多く、実践が難しいです。まあ、そもそも注射は痛いものだし、乳児の注射の痛みが長期記憶として残ることもないので…

 

　簡単にできる痛くない筋注として、編み出されたのが「短時間で打つ」という（かなり原始的な）方法です。短時間というのは、並の短時間ではなく「0.9秒」です。その効果は素晴らしく、乳児の疼痛の緩和にかなり有効そうです。

　まるで、剣の達人に斬られると「痛みを感じなかった」とか「斬られたことに気づかなかった」とか言われる漫画のようです。

 

　このページの下端近くにVideoがあります。0.9秒で打った小児科医が、何食わぬ顔で立ち去る感じが良いです。

 

Vaccine-related pain: randomised controlled trial of two injection techniques

Arch Dis Child. 2007 Dec;92(12):1105-8.

 

目的：

　乳児に予防接種を行う際の疼痛を、標準治療のゆっくりとした注射手技と迅速な実践的な注射手技を比較する。

 

デザイン：無作為化比較試験。

 

設定：都市部の小児科診療所1施設。

 

被験者：DPTaP-Hibの定期予防接種を受ける生後4ー6ヵ月の健康な乳児。

 

介入方法：

　標準群：緩徐に逆血確認、緩徐に薬液注入、緩徐に針を引き抜く。

　実践群： 逆血確認なし、迅速に薬液注入、迅速に引き抜く。

 

主要アウトカム：

　Modified Behavior Pain Scale（MBPS）による乳児の疼痛の強さ、啼泣の有無・時間、保護者と小児科医が判断したVisual Analogue Scale（VAS）で測定した乳幼児の疼痛の強さ。

 

結果：

　113人の乳児が本試験に参加した。年齢、出生順、接種前の鎮痛薬使用に差はなかった。平均MBPSスコア（95％CI）は、標準群が5.6（5-6.3）vs. 3.3（2.6-3.9）と、実践群より標準群で高かった（p＜0.001）。啼泣した児は、47/57（82％）vs. 24/56（43％）、啼泣時間は、中央値（IQR）14.7秒（8.7-35.6）vs. 0秒（0-11.30）で、標準群で多かった。注射に要する時間も標準群で長く、中央値（IQR）8.8秒（7.9-10.3）vs. 0.9秒（0.8-1.1）(p＜0.001)であった。保護者と小児科医によるVASスコアの中央値（IQR）は、標準群の方が高かった。保護者によるVASスコア 3.5（1.6-5.5）vs. 1.9（0.1-3.1）、小児科医によるVASスコア 2.8（2.0-5.1）vs. 1.4（0.2-2.4）であった。有害事象はなかった。

 

結論：

　緩徐に注射する標準群に比べ、実践群で迅速に注射すると、痛みが少ない。日常的に筋肉内注射に推奨されるべきである。

 

カテゴリー	標準群　57例	実践群　56例	p値
MBPS (0-10点)	5.6 (5-6.3)	3.3 (2.6-3.9)	<0.001
泣いた児(％)	47 (82%)	24 (43%)	<0.001
泣いた時間(秒)	14.7 (8.7-35.6)	0 (0-11.3)	<0.001
保護者からみたVAS (0-10)	3.5 (1.6-5.5)	1.9 (0.1-3.1)	<0.001
小児科医からみたVAS (0-10)	2.8 (2.0-5.1)	1.4 (0.2-2.4)	<0.001

 

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