成人の類白血病反応（白血球異常高値）を見たら

　先日、小児の類白血病反応（末梢血の白血球異常高値）について、イスラエルの報告を書きました。

白血球数がすごく高い時（類白血病反応）、何を考えるか？ - 小児感染症科医のお勉強ノート

 

　今回紹介するのは、成人の類白血病反応の原因と予後を検討した（これも）イスラエルからの報告です。感染症が最も多いのは小児と変わりませんし、実際に欠培養成立は12％と比較的高いです。しかし、虚血・ストレス（循環呼吸窮迫・腸閉塞・大手術）、炎症（膵炎・胆石発作など）、産科的疾患などもかなりの割合を占めています。

 

要点

・WBC異常高値（類白血病反応）を見たら、まずは感染症を疑う。血液培養も取る。

・それ以外に、虚血・ストレス・炎症・産科的疾患も鑑別に挙げる。

 

Leukemoid reaction: spectrum and prognosis of 173 adult patients

Potasman I, et al. Clin Infect Dis. 2013; 57: e177.

 

背景

　白血病様反応（leukemoid reaction: LR）の予後は、主に基礎疾患に依存する。本研究の目的は、LR患者の原因と予後を調査することである。

 

方法

　血液悪性腫瘍ではない患者で、末梢血白血球数が30.0×10^9/μL以上の173名を対象とした。LRの原因と死亡要因を分析した。

 

結果

　LRは、成人の全入院の0.59％で見られた。年齢中央値は75歳で、20人は40歳未満であった。性別による差はなかった（女/男＝88/85例）。平均白血球数は37.7×10^9/μLであった。白血球数が50.0×10^9/µLを超えた患者は14例（8.0％）であった。LR期間の中央値は1日であったが、39例では2日以上持続した。LRの原因は、感染症が最も多く（n=83、47.9％、95％信頼区間、40.7～55.4）、次いで虚血・ストレス（27.7％）、炎症（6.9％）、産科的疾患（6.9％）であった。WBC高値は、血液培養陽性（P = 0.017）とClostridium difficile毒素陽性（P = 0.001）と有意に関連した。140例（80.9％）に抗菌薬が処方された。入院中に死亡した症例は66例（38.1％）であった。LRが持続した患者の院内死亡率は61.5％であった。死亡との相関性が高かった因子は、年齢（オッズ比[OR]=1.051、P < 0.001）、感染症の診断（OR =2.574、P = 0.014）、敗血症（OR =3.752、P = 0.001）であった。

 

結論

　LRは、特に高齢者や敗血症患者において予後に影響を及ぼす。LRは、感染症、ストレス、炎症、産科的疾患を含む複数の原因がある。

 

Leukemoid reaction: spectrum and prognosis of 173 adult patients

Potasman I, et al. Clin Infect Dis. 2013; 57: e177.

 

背景

　白血病様反応（leukemoid reaction: LR）の予後は、主に基礎疾患に依存する。本研究の目的は、LR患者の原因と予後を調査することである。

 

方法

　血液悪性腫瘍ではない患者で、末梢血白血球数が30.0×10^9/μL以上の173名を対象とした。LRの原因と死亡要因を分析した。

 

結果

　LRは、成人の全入院の0.59％で見られた。年齢中央値は75歳で、20人は40歳未満であった。性別による差はなかった（女/男＝88/85例）。平均白血球数は37.7×10^9/μLであった。白血球数が50.0×10^9/µLを超えた患者は14例（8.0％）であった。LR期間の中央値は1日であったが、39例では2日以上持続した。LRの原因は、感染症が最も多く（n=83、47.9％、95％信頼区間、40.7～55.4）、次いで虚血・ストレス（27.7％）、炎症（6.9％）、産科的疾患（6.9％）であった。WBC高値は、血液培養陽性（P = 0.017）とClostridium difficile毒素陽性（P = 0.001）と有意に関連した。140例（80.9％）に抗菌薬が処方された。入院中に死亡した症例は66例（38.1％）であった。LRが持続した患者の院内死亡率は61.5％であった。死亡との相関性が高かった因子は、年齢（オッズ比[OR]=1.051、P < 0.001）、感染症の診断（OR =2.574、P = 0.014）、敗血症（OR =3.752、P = 0.001）であった。

 

結論

　LRは、特に高齢者や敗血症患者において予後に影響を及ぼす。LRは、感染症、ストレス、炎症、産科的疾患を含む複数の原因がある。

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

カテ先からグラム陰性菌が出てきたら？

　2日連続のカテ先培養のネタですみません。

　カテ先培養陽性で、subsequent bacteremia (late CRBSI)のリスクが高い菌は、MSSA (12.5%) > MRSA (9.9%) > 真菌(6.2%) > Gram陰性菌(4.3%)でした。

　Gram陰性菌の中で、subsequent bacteremiaの頻度（SB率）に違いがあるか検討した論文です。Enterobacterに注意が必要です。

要点

・SB率は、Enterobacter spp.で高い。

・動脈ラインのカテ先陽性は、SB率が高い。

Gram-negative micro-organisms in patients without preceding bacteremia

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012; 31(6): 1027-33.

 

はじめに

　グラム陰性菌は、カテーテル関連血流感染症（CRBSI)の原因となる。しかし、カテーテル先端の培養が陽性でも菌血症を伴わない場合、カテーテル先端へのグラム陰性菌の定着が患者の予後に影響するかどうかは不明である。

 

方法

　本研究では、血液培養陰性のカテーテル先端にグラム陰性菌が定着した患者の転機を決定し，その後にグラム陰性菌による菌血症 (subsequent bacteremia) 発症の危険因子を同定した。オランダのユトレヒト大学医療センターで 2005 年から 2009 年の間に、カテーテル先端部の培養でグラム陰性菌が陽性であったすべての患者を後方視的に調査した。カテーテル抜去前48時間以内にグラム陰性菌による菌血症を発症した患者は除外した。主要アウトカム指標は、カテーテル抜去後のグラム陰性菌による菌血症である。その他のエンドポイントは、入院期間、院内死亡率、グラム陰性菌の菌血症の二次的な合併症、ICU入院期間である。

 

結果

　248名の合計280本のカテーテル先端に、グラム陰性菌が定着していた。すでに血液培養が陽性であった67例が除外され、181名の213本のカテーテル先端が解析された。40例（19％）が、抜去後にグラム陰性菌血症 (subsequent bacteremia)を発症した。多変量解析では、動脈カテーテル（オッズ比[OR]=5.00、95％信頼区間[CI]：1.20-20.92）と消化管の選択的除菌（SDD）（OR =2.47、95％CI：1.07-5.69）が、グラム陰性菌菌血症の発症に関連していた。SDD を受けた患者の菌血症は，セフォタキシム耐性菌が多かった。死亡率は、subsequent bacteremiaを発症した群で有意に高かった（35％対20％、OR＝2.12、95％CI：1.00～4.49）。

 

結論

　カテーテル先端にグラム陰性菌が定着した患者では、subsequent bacteremiaの頻度が高かった。このことは、動脈カテーテル先端からグラム陰性菌が検出された場合、リスクの高い患者に先制攻撃的に抗菌薬を投与することが有用な可能性がある。

 

菌名	SB率 (subsequent bacteremiaを 発症する割合)　(%)
Enterobacter spp.	16/51 (31.3%)
Escherichia coli	5/24 (20.8%)
Klebsiella spp.	8/40 (20.0%)
Morganella morganii	2/12 (16.7%)
Proteus spp.	2/19 (10.5%)
Serratia spp.	1/11 (9.1%)
Stenotrophomonas	1/12 (8.3%)
GNR複数菌	6/29 (20.6%)

 上記の表をもとに、SB率 (subsequent bacteremiaを起こす確率)を求めてみました。Enterobacterでは高い確率でSBを起こすようです。

カテーテル先端培養が陽性だった場合の菌血症リスク

　病棟で急な発熱の患者を見た時、「カテーテル関連血流感染症（CRBSI)かもしれない」と思って、血液培養とカテ先培養を提出することはよくあります。

　後日、血培は陰性なんだけど、カテ先だけ陽性という培養結果が判明した場合、対応を悩むことがあります。

　黄色ブドウ球菌に関しては、「カテーテル先端が陽性で、末梢血液培養が陰性である症例は５−７日間の抗菌薬投与を施行する」とIDSAのガイドラインで明記されています。

（Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America）

　しかし、その他の菌に関しては、ガイドラインで明確な扱いはなく、抗菌薬をどの程度投与すれば良いか、悩ましいところです。

　抗菌薬を投与しないことによって起きる最大の問題は、「subsequent bacteremia」で、カテ抜去時には血液培養が陰性ですが、そのうち菌血症が起こってしまうことです。

　今回紹介するのは、カテーテル先端培養が陰性であった場合に、どのくらいsubsequent bacteremia (late CRBSI)を起こすかを検討した論文です。ガイドラインでも指摘している通り、黄色ブドウ球菌がカテ先から検出されたら、治療が望ましいと思いますが、真菌やGram陰性菌もそれなりの割合でlate CRBSIを起こすことが分かります。

要点

・カテーテル先端培養が陽性の場合、late CRBSIの発症率は4.1%。

・リスクが高い菌は、MSSA (12.5%) > MRSA (9.9%) > 真菌(6.2%) > Gram陰性菌(4.3%)

・Late CRBSIのタイミングは約90％の症例で抜去から6日以内

The risk of catheter-related bloodstream infection after withdrawal of colonized catheters is low.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014; 33: 729-34.

 

はじめに

　カテーテル関連血流感染症（CRBSI）は、ほとんどがカテーテル抜去前または抜去時に発症している。抜去時には菌血症がないが、抜去後にCRBSIを発症（後期CRBSI）リスクは不明である。

 

方法

　カテーテル先端部の培養が陽性の患者集団において、後期CRBSIの発生リスクを評価し、関連する危険因子を分析した。2003年から2010年にカテーテル先端に細菌が定着した症例を後方視的に分析し、血液培養の結果と照合した。CRBSIは、早期CRBSI（カテーテル抜去後24時間以内に血液培養が陽性になった症例）と後期CRBSI（抜去後24時間以上経過してから血液培養が陽性になった症例）に分類した。後期CRBSIに関連する危険因子を分析した。

 

結果

　17,981本のカテーテル先端培養を解析した。4,533本（25.2％）で菌の定着を認めた。そのうち、1,063本（23.5％）が早期CRBSIの検体で、残りの3,470本のうち143本（4.1％）が後期CRBSIを発症した。後期CRBSIは、C-RBSI全体の11.9％を占めた。早期CRBSIと後期CRBSIを比較した結果，後期CRBSIは、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA，p = 0.028）が多く，より死亡率が高い（p = 0.030）ことが明らかになった。

 

結論

　カテーテル先端培養が陽性になった場合、後期CRBSI発症リスクは4.1％であった。後期CRBSIの死亡率はより高い傾向があった。

 

 

微生物	CRBSIを起こさなかった例	後期CRBSIを発症した例	後期CRBSIの発症リスク(%)
Gram陽性菌	4112	87	2.1
Staphylococcus epidermidis	2336	47	2.0
CoNS	684	0	0
MRSA	233	23	9.9
MSSA	88	11	12.5
その他Gram陽性菌	771	6	0.8
Gram陰性菌	679	29	4.3
真菌	469	29	6.2
合計	5260	145

 

	合計	後期CRBSI	早期CRBSI	p値
死亡者	70 (24.5%)	43 (30.1%)	27 (18.9%)	0.030

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

妊婦の新型コロナスクリーニング検査

　COVID-19の流行の拡大により、院内クラスターの報告が相次いでいます。入院時スクリーニング検査で陰性だったのに、入院後発症した例もあります（病気と検査の特性を考えれば、発生して当然ですが…）。

 

　分娩のために入院した妊婦にもPCRスクリーニング検査を実施したらどうなるかを検討した論文です。すでにNEJMでは、流行ピークの時期のニューヨーク（人口839万人で毎日1万人以上の新規感染者）で、妊婦の13％以上が陽性で、そのほとんど（87.9％）が無症状であったとのかなり衝撃的な報告があります。

　すごい数ですが、ニューヨークでの流行状況を考えるとやむを得ないかな、という印象を持ちます。今の日本の状況（1億2千万人で4000人程度）で実施するとどうなるか、知りたいところです。

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

　今回紹介するのは、2020年3月の新規患者数のピークを乗り切った直後のスペイン・マドリッドで実施した妊婦スクリーニングの結果です。マドリッドの1日あたり患者数にはたどり着けませんでしたが、スペイン全土（人口4600万人）で、新規患者数が1日5000人から500人に減少する時期に当たります。人口100万人あたりでは、100名→10名程度に減少する時期です。日本は、1日あたり33名/100万人の患者が出ていますので、日本の状況に近い医療現場での研究だと思います。

 

要点

100万人あたり10-100名の新規感染者が出ている地域で妊婦スクリーニングをすると

・無症状妊婦の陽性率は0.5％程度

・症状がある妊婦は7名中1名が陽性

 

場所	ニューヨーク	マドリッド	日本
1日あたり 新規患者数	1200人/100万人 (1万人/840万人)	10-100/100万人 (500-5000/4600万人)	33/100万人 (約4000人/12000万人）
無症状妊婦の PCR陽性率	13.5％	0.5%	不明

 

Universal screening for SARS-CoV-2 before labor admission during Covid-19 pandemic in Madrid

Herraiz I, et al. J Perinat Med. 2020; 48: 981.

 

 

目的

　分娩のために入院した無症状の女性から、COVID-19が拡大する可能性がある。そのため、入院時のユニバーサルスクリーニングが提案されている。本研究の目的は、陣痛で入院した女性を対象に、定量的逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（qRT-PCR）検査を用いた SARS-CoV-2 のユニバーサルスクリーニングの性能を評価することである。

 

方法

　マドリードの大規模な産科病院で、2020年4月8日から5月2日までの間に分娩のために入院した妊婦のコホートを対象とした後方視的観察研究。鼻咽頭・口腔スワブを合わせたものからのqRT-PCRによるSARS-CoV-2スクリーニングを実施した。

 

結果

　212 例の患者が対象となった。入院前にCOVID19の診断を受けたいた9例は除外した。残りの203人の患者で、7人がCOVID-19に関連した症状を訴えたが、qRT-PCRが陽性であったのは1人だけであった。無症状の194人のうち、qRT-PCR陽性は1例（0.5％）のみであった。

 

結論

分娩のため入院した無症候妊婦におけるSARS-CoV-2のPCR陽性率は、患者数がピークを超えた時期において0.5％のみであった。

 

　日本で、頑張って無症状妊婦のスクリーニング検査をしても、かなり陽性率は低いと思われます。PCR陰性で安心するより、入院後の標準予防策を徹底し、ユニバーサルマスク、分娩時の飛沫感染対策を十分に行うことの方が重要と思います。

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

虫垂炎が穿孔した時の抗菌薬は？

　虫垂炎穿孔による腹膜炎は、適切な抗菌薬投与と迅速な手術・ドレナージ（最近は保存的に頑張ることも多いが）が必要な病態です。抗菌薬に関しては、広域抗菌薬が選択されやすいですが、緑膿菌までカバーが必要かを検討した研究です。

 

要点

・穿孔性虫垂炎の手術では、緑膿菌までカバーしても術後合併症の発症率は変わらない。（セフトリアキソン＋メトロニダゾールと同じ）

・ただし本研究では、カテコラミンを必要とするショックや免疫不全状態の患者は除外されている。

 

Comparative Effectiveness of Ceftriaxone plus Metronidazole versus Anti-Pseudomonal Antibiotics for Perforated Appendicitis in Children

Hamdy RF, et al. Surg Infect (Larchmt). 2019;20:399.

 

背景：

　虫垂炎は小児外科で最も一般的な緊急手術であり、入院中の小児において抗菌薬が使用される最も一般的な疾患の1つである。抗菌薬の選択は小児医療施設によって大きく異なり、穿孔性虫垂炎に対する最適なレジメンは不明である。

 

方法：

　我々は、第三次医療施設であるフィラデルフィア小児病院において、穿孔性虫垂炎の初期抗菌薬レジメンを比較する後方視的コホート研究を行った。2011年1月から2015年3月までの間に穿孔性虫垂炎に対して外科手術を受けた小児患者をICD-9コードで同定し、カルテで確認した。診断の48時間以上前から入院していた患者、虫垂炎の既往歴がある患者、カテコラミンを投与された患者、免疫不全者、または診断後2日以内にセフトリアキソン＋メトロニダゾール（CTX/MTZ）以外の抗菌薬レジメン、または抗緑膿菌薬（セフェピム、ピペラシリン/タゾバクタム、シプロフロキサシン、イミペネム、メロペネム）を投与されていた患者は除外した。主要アウトカムは、術後合併症の頻度（退院後6週間以内の創部感染または膿瘍である。

 

結果：

　対象となった353例のうち、252例（71％）にCTX/MTZが投与され、その他の例には抗緑膿菌薬が投与された。術後合併症はCTX/MTZ群で37例（14.7％）、抗緑膿菌薬群で18例（17.8％）に発生した。抗菌薬関連の合併症は、CTX/MTZ群では4.4％、抗緑膿菌薬群では6.9％に発生した（p=0.32）。多変量ロジスティック回帰モデルで、性別、年齢、人種、発症前の症状の持続期間を調整したところ、抗緑膿菌薬投与群の術後合併症の調整オッズ比は1.25（95％信頼区間0.66-2.40）であった。

 

結論：

　CTX/MTZとより広いスペクトルのレジメン（抗緑膿菌薬群）では、術後合併症の発生率に差はなかった。

 

 

抗菌薬	合併症あり	Odds比 (95% CI)	p値
CTX/MTZ	37/252例 (14.7%)	[Ref]
抗緑膿菌薬	18/101例 (17.8%)	1.26 (0.7-2.3)	0.46

CTX/MTZと比較された抗緑膿菌薬群の処方は、

シプロフロキサシン＋メトロニダゾールが68例

ピペラシリン/タゾバクタムが36例

でした。

外科医による抗菌薬選択もまちまちで

抗緑膿菌薬を全く使わない外科医から60％の症例で抗緑膿菌薬を使う外科医までいました。

　結論としては、カテコラミンを使用するようなショック、免疫不全が無ければ、虫垂炎がたとえ先行していても、セフトリアキソン＋メトロニダゾールで十分と考えられる。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov