小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

百日咳 臨床症状と診断 Uptodate

Pertussis infection in infants and children: Clinical features and diagnosis
 
臨床症状
 百日咳の症状は、年齢と免疫(ワクチン接種・感染既往の有無)により異なる
 
 古典的症状 (catarrhal stage):発作性の咳嗽、吸気時のwhoop、咳嗽後嘔吐である。このような症状は、ワクチン接種歴のない10歳未満の小児の初感染で見られることが多い。
 症状は3つのステージに分類される
・カタル期:他のウイルス性上気道炎のような症状である。軽度の咳嗽と鼻汁から始まる。通常、発熱は見られない。普通の感冒と異なるのは、百日咳の場合には、咳嗽は徐々に強くなってゆき、鼻汁は水様性のままである点である。カタル期は1-2週間持続する。
 
・痙咳期 (paroxysmal stage):この時期には、咳嗽発作はどんどん悪化する。咳嗽は特徴的で、咳嗽と咳嗽の間には、ほとんど息を吸うまもなく、咳が繰り返す。嘔吐やチアノーゼを呈し、息をしようともがくように見える。
咳発作の間に、発汗があることがある。夜間に咳嗽が悪化する。合併症もこの時期に発生することが多い。
咳嗽の後にはwhoopがみられる(79%程度の症例)。特に1歳未満の乳児で多く見られる。
咳嗽後の嘔吐は、百日咳の診断において、感度、特異度ともに高い所見である。1歳未満の乳児で見られることが多い。感度60%、特異度66%とされる。痙咳期は2-8週間続く。咳嗽発作は、最初の1-2週間で回数が増え、次の2-3週間はあまり変わらず、そのごゆっくりと減少してゆく。
 
・回復期(convalescent stage):咳嗽は数週間から数ヶ月かけて改善する。4週間以上咳嗽が持続するのは62%であった。5-16歳の小児を対象にした研究では咳嗽の期間は平均112日であった。
 
非典型的な症状
 乳児:3ヶ月以下の乳児では非典型的な症状が起きうる
  カタル期が、短いor無い。痙咳期に、嘔吐、喘ぎ呼吸、眼球突出、チアノーゼ、徐脈が見られる。咳嗽が発作でないこともある。合併症として、無呼吸、痙攣、呼吸不全、肺炎、肺高血圧、ショック、腎不全が見られ、死に至ることがある。特に、無呼吸、痙攣、PHがあるときには、入院が必要な重症になることが多い。死亡率は1%である。 
 早期の診断が重要であるが、実際には、難しい。
 発作性の咳嗽、咳嗽後の嘔吐、咳嗽の持続、発熱なし、鼻閉なし、チアノーゼ、ALTE、無呼吸、痙攣、WBC高値、リンパ球高値などは百日咳を疑うきっかけになる。
 
 ワクチン接種後の小児:軽症であることが多い、咳嗽の持続期間も短い、無呼吸発作も起こしにくい
 
 年長児・青年期:無症状から軽度の咳嗽程度であることもある。喘鳴が聞こえることもある。
 
 
血液検査
 リンパ球増多によるWBC増加が特徴的である。リンパ球の絶対数は、多くの症例で10000を超える。72%の症例でWBC増多、76%の症例でリンパ球増多を認める。乳児では、WBC数とリンパ球数が重症度に関連する。WBC 60000以上は、重症で、肺炎や肺高血圧のリスクが高い。生後90日以内の乳児でPICU入院した症例の検討では、入院時にWBC 30000以上と、咳嗽出現から5日以内にWBC 30000以上になった症例の予後は不良であった。
 
レントゲン:胸部レントゲンでは特異的な所見なし。
 
合併症:最も多い合併症は、無呼吸、肺炎、体重減少である。乳児に見られることが多い。他には、痙攣、脳症、睡眠障害気胸、鼻出血、結膜下出血、硬膜下出血、直腸脱、尿失禁、肋骨骨折などである。
 合併症の発症率は6%。6ヶ月未満の乳児に限定すると24%の症例で合併症を発症する。6ヶ月未満の37%が入院する。
 
 無呼吸:6ヶ月未満の乳児に見られる。迷走神経反射が関連してる。6ヶ月未満の26%に見られたという報告もある。
 肺炎:最も多い合併症の1つ。壊死性気管支炎、肺胞出血、浮腫などが病理で認められる。気道の線毛に大量のWBCと菌体が認めれる。マクロファージ内にも菌体を認める。肺炎の有無が予後因子になる。
 
 痙攣・脳症:1-2%の症例で新規の痙攣を認める。脳症の発症率は1%未満である。百日咳は、てんかん発症のリスクになる。死kし、絶対リスクは低い。51例中2例がてんかんを発症したという報告がある。
 
 死亡:6ヶ月未満の百日咳の死亡率は1%である。
 
 
診断
 臨床的な疑い
 生後4ヶ月未満: 特に発熱が無いのに咳嗽がある症例のうち、以下のような場合には疑う
 咳嗽の改善がない、水様性の咳嗽が続いている、無呼吸、痙攣、チアノーゼ、嘔吐、体重増加不良
 WBC増多(20000以上)、リンパ球増加(かつ50%以上)、肺炎、家庭内に遷延する咳嗽患者がいる
 
 疑いのしきい値は低くするべき。
 症状の進行が早いので、入院が考慮される。特に、無呼吸、チアノーゼ、WBC>30000の場合には特に入院を考慮。集中治療可能な施設での加療が望ましい。
 
 生後4ヶ月以降: 発熱のない咳嗽患者で以下のような症例では疑う
 発作性の乾性咳嗽が7日以上持続、水様性の鼻汁が持続、whoop、無呼吸、咳嗽後嘔吐、結膜下出血、睡眠障害がある、チアノーゼ、咳発作の間の発汗
 
 百日咳の診断は、臨床診断である。多くの診断基準は、2週間以上続く咳嗽に加えて、咳発作・whoop・咳嗽後嘔吐の1つ以上を認めるものを、臨床的に百日咳と診断している。
 
 CDCの診断基準は以下
 
Centers for Disease Control and Prevention case definition for pertussis
Clinical criteria
Cough illness lasting ≥2 weeks, without a more likely diagnosis and at least one of the following:
  • Paroxysms of coughing, or
  • Inspiratory whoop, or
  • Posttussive vomiting, or
  • For infants <1 year, apnea (with or without cyanosis)
Laboratory criteria
Isolation of Bordetella pertussis from a clinical specimen
Positive PCR for pertussis
Epidemiologic linkage
Contact with a laboratory-confirmed case of pertussis*
Case classification
Confirmed
Acute cough illness of any duration, with isolation of B. pertussis from a clinical specimen, or
Clinical criteria (as above) and PCR positive for pertussis, or
Clinical criteria (as above) and contact with a laboratory-confirmed case of pertussis*
Probable
Clinical criteria (as above) and absence of laboratory confirmation and no epidemiologic linkage, or
For infants <1 year, acute cough illness of any duration with at least one of the following:
  • Paroxysms of coughing
  • Inspiratory whoop
  • Posttussive vomiting
  • Apnea (with or without cyanosis)
And:
  • PCR positive for pertussis or contact with a laboratory confirmed case
PCR: polymerase chain reaction.
* An illness meeting the clinical case definition should be classified as "probable" rather than "confirmed" if it occurs in a patient who has contact with an infant aged <1 year who is PCR positive for pertussis and has ≥1 sign or symptom and cough duration <14 days.
Source: National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS). Pertussis (Whooping Cough) (Bordetella pertussis): 2014 Case Definition. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/pertussis/case-definition/2014/ (Accessed on June 28, 2018).
Graphic 80177 Version 9.0
 
検査室診断
 検査室診断は、百日咳の診断には必須ではない。しかし、確定診断のため、暴露後予防が必要な症例では、検査室診断を行う。診断のために、治療を遅らせることが無いようにする。
 
検査の選択
 発症から3週間未満
  生後4ヶ月未満→PCRと培養検査
  生後4ヶ月以上→PCRと培養検査と、血液検査(最終接種から1年以上経過している時、抗PT IgG 抗体)
 発症から3週間が経過している
  生後4ヶ月未満→PCRと培養検査
  生後4ヶ月以降→血液検査(PT IgG)
 
確定診断
 ・急性の咳嗽があり、臨床検体からB. pertussisが検出
 ・CDCの診断基準を満たしたPCR陽性
 ・抗PT IgG抗体>100IU/mlまたはペア血清での上昇
 
 検体は後鼻腔にスワブを挿入して採取する。吸引でも良い。咽頭や鼻腔の拭いでは検出率が低下する。
 
Comparison of laboratory tests for the detection of Bordetella pertussis
Laboratory method
Reported sensitivity*
Reported specificity*
Comments
Culture of nasopharyngeal secretions
20 to 80 percent
(decreases with increasing duration of cough)
100 percent
  • Traditional reference standard for diagnosis.
  • Sensitivity depends on duration of symptoms and decreases after two weeks of illness; prior vaccination or antibiotic exposure also decrease sensitivity.
  • Permits antibiotic susceptibility testing and strain serotyping (helpful in outbreak setting).
  • Results available in three to seven days.
  • Not available in all laboratories.
  • In an outbreak setting, confirmation is recommended for at least one case of suspected pertussis.
Polymerase chain reaction of nasopharyngeal secretions
61 to 94 percent
88 to 98 percent
  • Rapidly available results.
  • More sensitive than culture, but sensitivity decreases after three weeks of illness.
  • No standard methodology.
  • Subject to contamination, especially during outbreaks.
  • May also be positive in Bordetella holmesii and Bordetella bronchiseptica.
  • May detect nonviable Bordetella pertussis organisms.
Serology (ELISA) blood
60 to 95 percent
Δ
  • A CDC/FDA-developed assay has been useful in outbreak settings; the accuracy of commercially available assays is not known.
  • In general, serology is most useful for diagnosis two to eight weeks after cough onset. A single high antibody titer above a designated threshold may be sufficient and obviate the need for acute/convalescent titers; this cutoff is often laboratory specific.
ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; FDA: US Food and Drug Administration.
* Reported sensitivities and specificities taken from clinical or epidemiologic studies or vaccine trials.
¶ Compared with clinical case definitions+serology in most studies.
Δ Not readily available from epidemiologic studies. An investigation in German adults found a specificity of 84 percent using a clinician's clinical diagnosis as a gold standard (Schmitt-Grohé S, Cherry JD, Heininger U, et al. Pertussis in German adults. Clin Infect Dis 1995; 21:860).
 
鑑別診断
・ウイルス感染症(RSV、アデノ、パラインフルエンザウイルス、インフルエンザウイルスなど)
・異物誤嚥
・アレルギー
・GER
誤嚥性肺炎