百日咳 臨床症状と診断 Uptodate

Pertussis infection in infants and children: Clinical features and diagnosis

 

臨床症状

　百日咳の症状は、年齢と免疫（ワクチン接種・感染既往の有無）により異なる

 

　古典的症状 (catarrhal stage)：発作性の咳嗽、吸気時のwhoop、咳嗽後嘔吐である。このような症状は、ワクチン接種歴のない10歳未満の小児の初感染で見られることが多い。

　症状は3つのステージに分類される

・カタル期：他のウイルス性上気道炎のような症状である。軽度の咳嗽と鼻汁から始まる。通常、発熱は見られない。普通の感冒と異なるのは、百日咳の場合には、咳嗽は徐々に強くなってゆき、鼻汁は水様性のままである点である。カタル期は1-2週間持続する。

 

・痙咳期 (paroxysmal stage)：この時期には、咳嗽発作はどんどん悪化する。咳嗽は特徴的で、咳嗽と咳嗽の間には、ほとんど息を吸うまもなく、咳が繰り返す。嘔吐やチアノーゼを呈し、息をしようともがくように見える。

（https://www.uptodate.com/contents/images/CARD/80861/Pertussisinfantvid.mp4）

咳発作の間に、発汗があることがある。夜間に咳嗽が悪化する。合併症もこの時期に発生することが多い。

咳嗽の後にはwhoopがみられる（79％程度の症例）。特に1歳未満の乳児で多く見られる。

咳嗽後の嘔吐は、百日咳の診断において、感度、特異度ともに高い所見である。1歳未満の乳児で見られることが多い。感度60％、特異度66％とされる。痙咳期は2-8週間続く。咳嗽発作は、最初の1-2週間で回数が増え、次の2-3週間はあまり変わらず、そのごゆっくりと減少してゆく。

 

・回復期（convalescent stage）：咳嗽は数週間から数ヶ月かけて改善する。4週間以上咳嗽が持続するのは62％であった。5-16歳の小児を対象にした研究では咳嗽の期間は平均112日であった。

 

非典型的な症状

　乳児：3ヶ月以下の乳児では非典型的な症状が起きうる

　　カタル期が、短いor無い。痙咳期に、嘔吐、喘ぎ呼吸、眼球突出、チアノーゼ、徐脈が見られる。咳嗽が発作でないこともある。合併症として、無呼吸、痙攣、呼吸不全、肺炎、肺高血圧、ショック、腎不全が見られ、死に至ることがある。特に、無呼吸、痙攣、PHがあるときには、入院が必要な重症になることが多い。死亡率は1％である。　

　早期の診断が重要であるが、実際には、難しい。

　発作性の咳嗽、咳嗽後の嘔吐、咳嗽の持続、発熱なし、鼻閉なし、チアノーゼ、ALTE、無呼吸、痙攣、WBC高値、リンパ球高値などは百日咳を疑うきっかけになる。

 

　ワクチン接種後の小児：軽症であることが多い、咳嗽の持続期間も短い、無呼吸発作も起こしにくい

　

　年長児・青年期：無症状から軽度の咳嗽程度であることもある。喘鳴が聞こえることもある。

 

 

血液検査

　リンパ球増多によるWBC増加が特徴的である。リンパ球の絶対数は、多くの症例で10000を超える。72％の症例でWBC増多、76％の症例でリンパ球増多を認める。乳児では、WBC数とリンパ球数が重症度に関連する。WBC 60000以上は、重症で、肺炎や肺高血圧のリスクが高い。生後90日以内の乳児でPICU入院した症例の検討では、入院時にWBC 30000以上と、咳嗽出現から5日以内にWBC 30000以上になった症例の予後は不良であった。

 

レントゲン：胸部レントゲンでは特異的な所見なし。

 

合併症：最も多い合併症は、無呼吸、肺炎、体重減少である。乳児に見られることが多い。他には、痙攣、脳症、睡眠障害、気胸、鼻出血、結膜下出血、硬膜下出血、直腸脱、尿失禁、肋骨骨折などである。

　合併症の発症率は6％。6ヶ月未満の乳児に限定すると24％の症例で合併症を発症する。6ヶ月未満の37％が入院する。

 

　無呼吸：6ヶ月未満の乳児に見られる。迷走神経反射が関連してる。6ヶ月未満の26％に見られたという報告もある。

　肺炎：最も多い合併症の1つ。壊死性気管支炎、肺胞出血、浮腫などが病理で認められる。気道の線毛に大量のWBCと菌体が認めれる。マクロファージ内にも菌体を認める。肺炎の有無が予後因子になる。

 

　痙攣・脳症：1-2％の症例で新規の痙攣を認める。脳症の発症率は1％未満である。百日咳は、てんかん発症のリスクになる。死kし、絶対リスクは低い。51例中2例がてんかんを発症したという報告がある。

 

　死亡：6ヶ月未満の百日咳の死亡率は1％である。

 

 

診断

　臨床的な疑い

　生後4ヶ月未満：　特に発熱が無いのに咳嗽がある症例のうち、以下のような場合には疑う

　咳嗽の改善がない、水様性の咳嗽が続いている、無呼吸、痙攣、チアノーゼ、嘔吐、体重増加不良

　WBC増多（20000以上）、リンパ球増加（かつ50％以上）、肺炎、家庭内に遷延する咳嗽患者がいる

 

　疑いのしきい値は低くするべき。

　症状の進行が早いので、入院が考慮される。特に、無呼吸、チアノーゼ、WBC>30000の場合には特に入院を考慮。集中治療可能な施設での加療が望ましい。

 

　生後4ヶ月以降：　発熱のない咳嗽患者で以下のような症例では疑う

　発作性の乾性咳嗽が7日以上持続、水様性の鼻汁が持続、whoop、無呼吸、咳嗽後嘔吐、結膜下出血、睡眠障害がある、チアノーゼ、咳発作の間の発汗

 

　百日咳の診断は、臨床診断である。多くの診断基準は、2週間以上続く咳嗽に加えて、咳発作・whoop・咳嗽後嘔吐の1つ以上を認めるものを、臨床的に百日咳と診断している。

 

　CDCの診断基準は以下

 

Centers for Disease Control and Prevention case definition for pertussis

Clinical criteria

Cough illness lasting ≥2 weeks, without a more likely diagnosis and at least one of the following: Paroxysms of coughing, or Inspiratory whoop, or Posttussive vomiting, or For infants <1 year, apnea (with or without cyanosis)

Laboratory criteria

Isolation of Bordetella pertussis from a clinical specimen

Positive PCR for pertussis

Epidemiologic linkage

Contact with a laboratory-confirmed case of pertussis*

Case classification

Confirmed

Acute cough illness of any duration, with isolation of B. pertussis from a clinical specimen, or

Clinical criteria (as above) and PCR positive for pertussis, or

Clinical criteria (as above) and contact with a laboratory-confirmed case of pertussis*

Probable

Clinical criteria (as above) and absence of laboratory confirmation and no epidemiologic linkage, or

For infants <1 year, acute cough illness of any duration with at least one of the following: Paroxysms of coughing Inspiratory whoop Posttussive vomiting Apnea (with or without cyanosis) And: PCR positive for pertussis or contact with a laboratory confirmed case

PCR: polymerase chain reaction.

* An illness meeting the clinical case definition should be classified as "probable" rather than "confirmed" if it occurs in a patient who has contact with an infant aged <1 year who is PCR positive for pertussis and has ≥1 sign or symptom and cough duration <14 days.

Source: National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS). Pertussis (Whooping Cough) (Bordetella pertussis): 2014 Case Definition. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/pertussis/case-definition/2014/ (Accessed on June 28, 2018).

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検査室診断

　検査室診断は、百日咳の診断には必須ではない。しかし、確定診断のため、暴露後予防が必要な症例では、検査室診断を行う。診断のために、治療を遅らせることが無いようにする。

 

検査の選択

　発症から3週間未満

　　生後4ヶ月未満→PCRと培養検査

　　生後4ヶ月以上→PCRと培養検査と、血液検査（最終接種から1年以上経過している時、抗PT IgG 抗体）

　発症から3週間が経過している

　　生後4ヶ月未満→PCRと培養検査

　　生後4ヶ月以降→血液検査（PT IgG）

 

確定診断

　・急性の咳嗽があり、臨床検体からB. pertussisが検出

　・CDCの診断基準を満たしたPCR陽性

　・抗PT IgG抗体＞100IU/mlまたはペア血清での上昇

 

　検体は後鼻腔にスワブを挿入して採取する。吸引でも良い。咽頭や鼻腔の拭いでは検出率が低下する。

 

Comparison of laboratory tests for the detection of Bordetella pertussis

Laboratory method	Reported sensitivity*	Reported specificity*	Comments
Culture of nasopharyngeal secretions	20 to 80 percent (decreases with increasing duration of cough)	100 percent	Traditional reference standard for diagnosis. Sensitivity depends on duration of symptoms and decreases after two weeks of illness; prior vaccination or antibiotic exposure also decrease sensitivity. Permits antibiotic susceptibility testing and strain serotyping (helpful in outbreak setting). Results available in three to seven days. Not available in all laboratories. In an outbreak setting, confirmation is recommended for at least one case of suspected pertussis.
Polymerase chain reaction of nasopharyngeal secretions¶	61 to 94 percent	88 to 98 percent	Rapidly available results. More sensitive than culture, but sensitivity decreases after three weeks of illness. No standard methodology. Subject to contamination, especially during outbreaks. May also be positive in Bordetella holmesii and Bordetella bronchiseptica. May detect nonviable Bordetella pertussis organisms.
Serology (ELISA) blood	60 to 95 percent	Δ	A CDC/FDA-developed assay has been useful in outbreak settings; the accuracy of commercially available assays is not known. In general, serology is most useful for diagnosis two to eight weeks after cough onset. A single high antibody titer above a designated threshold may be sufficient and obviate the need for acute/convalescent titers; this cutoff is often laboratory specific.

ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; FDA: US Food and Drug Administration.

* Reported sensitivities and specificities taken from clinical or epidemiologic studies or vaccine trials.

¶ Compared with clinical case definitions+serology in most studies.

Δ Not readily available from epidemiologic studies. An investigation in German adults found a specificity of 84 percent using a clinician's clinical diagnosis as a gold standard (Schmitt-Grohé S, Cherry JD, Heininger U, et al. Pertussis in German adults. Clin Infect Dis 1995; 21:860).

 

鑑別診断

・マイコプラズマ

・クラミジア

・結核

・ウイルス感染症（RSV、アデノ、パラインフルエンザウイルス、インフルエンザウイルスなど）

・異物誤嚥

・気管支喘息

・アレルギー

・GER

・誤嚥性肺炎