保育園は、世代間の低学歴の再生産を緩和する

 

　先日、エマニュエル・トッドの「大分断」を読んでいました。教育というと、誰でもどんな人でも受けることができ、教育により社会経済的に恵まれない家庭に産まれても、その格差を無くす方法と思ってきました。（教育により、誰もが豊かになれる。）

　しかし、実際には、現在の教育はこの格差を広める方向に働くことになっています。（端的に言うと、豊かな家庭の子どもはより豊かな教育を受け、貧しい家庭では十分な教育を受けられない。）そうすると、世代間でこの格差が、どんどん広がってゆくということに警鐘を鳴らしています。

www.php.co.jp

 

　今回、紹介するのは、保育園が子供の学校教育の準備を整える場になることで、（特に母の教育水準が低い家庭の）子供の学業の到達レベルが上がるという報告です。

要点

・母の教育水準が低い家庭の子供が、保育園に参加すると、学業の到達レベルが上昇する。

・母の教育水準が高い家庭の子供は、保育園の参加と学業の到達レベルに関連が無い。

・保育園のコストベネフィットは高い。

 

Childcare Attendance and Academic Achievement at Age 16 Years

JAMA Pediatr. 2021. Jun 7.

 

はじめに

　子どもの学校教育への準備が不十分であると、中退や就職難などのマイナスの結果につながる。チャイルドケア（保育園）への参加は、学校への準備態勢を高め、学業成績を向上させる可能性がある。本研究では、チャイルドケアへの参加が、義務教育終了時点（英国では16歳）の学業成績と関連するかどうか、母親の教育水準が調整因子となるかどうか、学業成績の生産性に関して保育園のコストベネフィットを調査した。

 

方法

　本コホート研究では、1991年4月から1992年12月に生まれたAvon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)と、英国のNational Pupil Databaseの試験結果のデータを対象とした。16歳時点での学業成績に関するデータは、11,843名の参加者から得られた。データの収集は2006年6月から2008年6月まで、データの解析は2019年9月から2020年5月まで行った。平均して、3.7％、5.9％、90.4％がそれぞれフルタイム、パートタイム、週10時間未満（短時間）で保育園に通っていた。母親の教育水準は、妊娠中のアンケートで評価した。解析には、母集団の代表性を考慮した重み付けと、親の保育選択を考慮した傾向スコアの重み付けを行った。学業成績は、無資格、レベル1 GCSE（限定的な訓練、一般的な中等教育修了レベル）、レベル2 GCSE（義務教育以降のアカデミックな資格；高校卒業レベル）と定義した。生涯生産性の推定値は、獲得した資格に基づく過去の経済分析から引用した。

 

結果

　ALSPAC調査の対象となった14,541人の子どものうち、8936人の子どもは、保育園参加率、学業成績、母親の教育水準に関するデータが揃った。4499人（50.3％）は男性であった。保育園に通っていることは、GCSEレベル1または2の資格を取得する率が高いことと関連していたが（レベル1：相対リスク1.41、95％CI、1.16-1.73、レベル2：相対リスク1.62、95％CI、1.30-2.01）。母親の教育レベルが向上するとともに、関連性は弱くなった。低学歴の母親の子どもが保育園に通っている場合、無資格の割合が28.9％（95％CI、26.8-31.0）から20.3％（95％CI、18.0-22.8）に減少したのに対し、高学歴の母親の子どもは、保育園に通っているかどうかにかかわらず、無資格の割合が10％以下であった。低学歴の母親の子どものフルタイムの保育参加に1ポンド（US$1.40）を投資した場合のコストベネフィットは、GCSEレベル2に達した子どもでは1.71ポンド（95％CI、1.03-2.45、US$2.39、95％CI、1.44-3.43）であった。

 

結論

　世代を超えた低学歴の再生産を減らす方法として、社会経済的レベルの低い子どもたちが利用しやすい普遍的な保育環境を促進することが検討されるべきである。

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

小児の誤嚥性肺炎の特徴

　小児の誤嚥性肺炎は、神経疾患などの基礎疾患がある子が大半です。いわゆる「寝たきり」のため自覚症状の問診は困難（ほぼ無理）で、他覚的所見も取ることが難しいです。そのため、ついつい長期間の抗菌薬投与が多くなります。

　今回紹介するのは、米国の小児病院で行われた市中肺炎（CAP)と誤嚥性肺炎の患者特性や入院の特徴の比較研究です。予想されたとおり、基礎疾患がある子に多く、入院期間が長く・費用が高く、より重症化しやすいです。

　一方で、抗菌薬適正使用については改善の余地があるデータかと思いました。

要点

・小児の誤嚥性肺炎は、複雑な慢性疾患を有する医療的ケア児に多い

・入院期間が長い、費用が高い、ICU入院率が高い、再入院率が高い。

Characteristics of Children Hospitalized With Aspiration Pneumonia

Hosp Pediatr . 2016 Nov;6(11):659-666.

 

 

目的：

　市中肺炎（CAP）と異なり、小児の誤嚥性肺炎の患者特性や入院の特徴を示すデータは少ない。そこで、米国の小児病院の大規模データベースを用いて、誤嚥性肺炎に関連する患者と入院の特徴を評価し、CAP患者と比較した。

 

方法：

　2009 年から 2014 年の間に Pediatric Health Information System に含まれる 47 病院で誤嚥性肺炎または CAP の診断を受けて入院した小児を対象とした。誤嚥性肺炎とCAP患者の間で、患者特性（年齢中央値、複雑な慢性疾患を持つ割合）、入院の特徴（在院日数、ICU入室、費用、30日再入院率）に違いがあるかどうかを評価した。季節的変動があるかどうかを評価した。

 

結果：

　6年間の研究期間中、誤嚥性肺炎で入院した患者は12,097人、CAPで入院した患者は121,489人であった。CAPと比較して、誤嚥性肺炎の患者は年齢がやや高く(abstractではyoungerとなっているが、本文および表ではolderが正しい)、複雑な慢性疾患を有する可能性が高かった。誤嚥性肺炎の患者は、入院期間が長く、ICUへの入室率が高く、30日後の再入院率も高かった。また、誤嚥性肺炎の子どもの入院費（中央値）は、CAPの子どもの2.4倍であった。また、誤嚥性肺炎に比べ、CAPによる入院は季節変動が見られた。

 

結論：

　誤嚥性肺炎は、複雑な慢性疾患を持つ医療的ケア児に発症しやすく、入院期間が長く費用が増加する。ICU入室率や再入院率も高い。

 

本研究の補足

• データは、米国の47の小児病院のデータベース（PHIS)を使用した後方視的コホート研究。
  
  
• 米国の小児の入院件数の15%程度を占める人数。
  
  
• 誤嚥性肺炎（n＝198、1.6％）は、CAP（n＝425、0.4％、P＜0.001）と比較して死亡率が高い。
  
  
• 誤嚥性肺炎は、CAPに比べて複雑な慢性疾患（CCC）を持っている割合が多い（87％対36％、P < 0.001）。
  
  
• 誤嚥性肺炎の66％、CAPの15％が、医療的ケア児。
  
  
• ICUでの治療を必要とする割合は、誤嚥性肺炎で3倍高かった（33％ vs. 12％、P < 0.001）。
  
  
• 30日以内の再入院は、誤嚥性肺炎で36％、CAPで16％（P < 0.001）。
  →ちょっと高すぎる。
  
  
• 誤嚥性肺炎の小児では、セファロスポリン（46％）、クリンダマイシン（44％）、アンピシリン／スルバクタム（40％）がよく処方されている
  →このデータからは、治療チームが起炎菌として嫌気性菌を重要と考えていることが示唆される。しかし、成人では嫌気性菌のカバーがそれほど重要ではないことが分かっており、セフトリアキソンでも治療可能。ここは改善の余地がある。

• CAPでは、24.6%の症例でのみペニシリン系抗菌薬が使用されている。
  →ここも改善の余地はある。（より重症をみている可能性も高いが。）

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

急性副鼻腔炎の合併症

AAPの副鼻腔炎のガイドラインのから、急性副鼻腔炎の合併症をまとめました。

ガイドライン本文はコチラです。

Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years

Pediatrics. 2013;132:e262.

急性副鼻腔炎の合併症の発生部位は、

「頭」と「眼」である。

・頭の合併症（intracranial complications）：前頭洞炎からの波及が多い

 　硬膜外膿瘍、硬膜下膿瘍、脳膿瘍、静脈洞血栓症、髄膜炎

　Pott's puffy tumor（前頭骨の骨髄炎で前額部が腫脹する）

Pott's puffy tumorの国内報告例（小児感染免疫 2006;18:266）

・眼の合併症(orbital complications)：ほとんどが篩骨洞炎から波及する

　眼窩蜂窩織炎と眼窩周囲蜂窩織炎

　両者の違いはコチラも御覧ください。

眼窩蜂窩織炎と眼科周囲蜂窩織炎は似ているけど全然違う - 小児感染症科医のお勉強ノート

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

先天性サイトメガロウイルス感染症の診断には乾燥ろ紙血が使える

　先天性サイトメガロウイルス(cCMV)感染症は、胎児を妊娠中の母親がサイトメガロウイルス（CMV)に感染して、子宮内の胎児にCMVのが感染する疾患です。

　脳内の石灰化や、聴力障害、運動発達遅延などの重篤な後遺症を残します。出生後に、治療をすることで聴力予後の改善が期待できることから、適切なスクリーニング検査ができると良いのですが、広まっていないのが現状です。

　また、出生後しばらくしてCMV感染が判明した時に、それが先天性なのか後天性なのか区別することは、その子の予後にとって重要です。

　先天性か後天性の判断をするために、新生児スクリーニングで採取した乾燥ろ紙血を使ったり、日本では臍帯（お母さんが産院からもらうへその緒）を一部頂いて、CMVのPCR検査を行います。

　これまで、乾燥ろ紙血の検査感度はあまり良くない（つまり陰性でもcCMVを否定できない）と言われていたのですが、今回の研究では技術的な進歩もあり、感度が良くなっていますよという報告です。

Sensitivity of Dried Blood Spot Testing for Detection of Congenital Cytomegalovirus Infection

JAMA Pediatrics. 2021; 175:e205441.

はじめに

　先天性サイトメガロウイルス（cCMV）感染症の新生児を識別するための乾燥ろ紙血スポット（DBS）の感度は、現行の感度の高い方法を用いたスクリーニング方法では評価されていない。DBSがcCMV感染症のスクリーニング検査として有用かを検討するため、唾液を比較対象とし、尿検体でcCMV感染を確認した。

 

方法

　このコホート研究は，2016年4月から2019年6月まで，ミネソタ州のミネアポリス/セントポール地域にある5つの新生児施設と3つのNICUで行われた。保護者の同意を得て登録した新生児は、ルーチンの新生児スクリーニングで採取されたDBSと、生後1−2日に採取した唾液を用いてcCMV感染のスクリーニングを行った。DBSは、ミネソタ大学（UMN）と米国疾病管理予防センター（CDC）の両方で、PCRによるCMV DNAの検査を行った。唾液スワブはUMNのみでCMV DNAのPCR検査を行った。唾液またはDBSで陽性と判定された新生児は、診断用の尿検体を採取し、生後3週間以内にPCR検査を行った。尿検体でcCMVが確認された症例のうち、DBSスクリーニングでCMVが検出できた割合を主要アウトカムとした。

 

結果

　2019年6月までに登録された12,554人のうち、56人の新生児にcCMV感染が確認された（1000人あたり4.5人[95%CI, 3.3～5.7]）。UMNまたはCDCのいずれかのでDBSが陽性になった症例を組み合わせた結果、感度は85.7％（56人中48人が陽性、95％CI、74.3～92.6％）、特異度は100.0％（95％CI、100.0～100.0％）、陽性予測値（PPV）は98.0％（95％CI、89.3～99.6％）、陰性予測値（NPV）は99.9％（95％CI、99.9～100.0％）であった。UMNで実施したDBS検査では、感度73.2％（95％CI、60.4％～83.0％）、特異度100.0％（100.0％～100.0％）、PPV100.0％（95％CI、91.4％～100.0％）、NPV99.9％（95％CI、99.8％～99.9％）であった。CDCで実施したDBS検査では、感度76.8％（95％CI、64.2％～85.9％）、特異度100.0％（95％CI、100.0％～100.0％）、PPV97.7％（95％CI、88.2％～99.6％）、NPV99.9％（95％CI、99.8％～99.9％）であった。唾液スワブでは、感度92.9％（56人中52人が陽性、95％CI、83.0～97.2％）、特異度99.9％（95％CI、99.9～100.0％）、PPV86.7％（95％CI、75.8～93.1％）、NPV100.0％（95％CI、99.9～100.0％）であった。

 

結論

　本研究は、過去の研究と比較して、DBSの感度が比較的高いことを示している。より感度の高いDNA抽出方法や検査方法が登場していることから、DBSを用いた検査は、低コストで効果の高いcCMV感染スクリーニングの選択肢の一つとして、引き続き検討されるべきである。

 

 生後すぐのスクリーニング検査としては、尿が一番良く、次が唾液であることに違いはないのですが、生後時間が経過してから、CMV感染が分かった時に、乾燥ろ紙血を使用すると、かなり良い感度でcCMV感染の診断ができることが分かります。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

乳児発熱の血培陰性確認は48時間

　乳児の発熱（特に乳児期早期発熱）では、血液培養の採取がよく行われますが、培養開始から何時間まで見たら、安心して「血培陰性です」と言えるでしょうか？

　小児病院で勤務していると、遅れて発育してくるカンジダとか、最初コンタミと思っていたCNSが別のセットでも発育して、カテーテル関連血流感染症が判明するとか、いわば例外的な事象が印象に残りますので、特に具合の悪い子の血液培養ほど、ドキドキします。

　この研究は、市中発症の発熱の乳児で、非重症例・手術歴無しの場合の、血培発育までの時間を見たものです。24時間までで91％、48時間までで99％の血液培養が陽性になるので、とりあえず48時間見たら良いですよ、ということです。

 

Blood culture time to positivity in febrile infants with bacteremia

JAMA Pediatr. 2014 Sep;168(9):844-9

 

はじめに

　乳児の発熱に対して血液培養が実施されることが多く、通常、血液培養が陽性にならないことを確認されるまで経過観察される。しかし、発熱を認める乳児において、血液培養が陽性になるまでの時間は知られていない。

 

目的

　一般病棟に入院した発熱児において、血液培養結果が陽性となるまでの時間を明らかにすること。

 

方法

　血液培養結果が陽性になるまでの時間を多施設で後方視的に評価した。データはPediatric Research in Inpatient Settings Networkに参加している地域病院および大学病院で収集された。対象は，生後 90 日以下の菌血症の発熱児で、集中治療室以外に入院し、手術歴がない者とした。主要アウトカムは、血液培養が陽性になるまでの時間と、培養開始から24時間以上経過して陽性が判明した割合とした。

 

結果

　米国内の17病院から合計392件の血液培養から検出された病原菌を対象とした。陽性になるまでの平均（±SD）時間は15.41（±8.30）時間であった。24時間後までに91％（95％CI、88～93）が陽性となった。36時間後と48時間後には、それぞれ96％（95％CI、95-98）と99％（95％CI、97-100）が陽性となった。

 

結論

　一般入院病棟に入院した生後90日以下の乳児において、血液培養から検出される病原体のほとんどは、採取後24時間以内に陽性になった。これらのデータから、発熱した乳児を24時間以上入院して経過観察することは、ほとんど不要であることを示唆している。

 

菌株によっても、発育までの時間は結構異なります。