CRPは、日本の臨床現場で頻用されているにも関わらず、感染症のスタンダードな教科書ではあまり触れられることはなく、触れても非常に軽い扱いをされてきました。（例：感度も特異度も高くない検査である。）
確かに、医療現場で過度に用いられ、CRP値のみで感染症の治療方針を決定するのは、間違っていると思います。
一方で、感染症科医もCRPの有用性やその限界について知っておく必要はあると思います。
「あんまり役に立たない検査だし、俺は見ない」
「CRPを見て感染症診療をやっている奴は、いけてない」
「CRPを見なくても感染症診療ができる」という原理主義的な感染症診療ではなく、どのような使い方であれば役に立ち、どのようなケースでは注意するべきなのか、感染症を専門にしない先生との対話も重要だと思います。
（一方がCRPを重視し、もう一方が軽視していては、会話が成り立ちません）
英語の慣用句で、the elephant in the room（部屋の中の象）は、大きな問題がそこにあるのに、誰もがそのことを口にできない状況を指します。「CRPを the elephant in the ID業界にしない」ようにしたいと思っています。
CRPは細菌感染とウイルス感染を鑑別できるか？
いきなり、永遠のテーマです！
ウイルス感染ではCRPはあまり上がりませんが、アデノウイルスやインフルエンザAでは結構上がる例を経験します。また、細菌感染でも中耳炎などではあまり上がりません。
古典的な研究やメタアナリシスがあり、アメリカ家庭医学会でも紹介されています。現場で、とりあえずの基準として認識したい数値は、「CRP4以上は重症細菌感染が多く、CRP2未満は重症細菌感染が少ない」ということです。
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Rule in |
LR+ |
事前確率 |
事後確率 |
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PCT>2ng/ml |
7.1 |
1% |
6.7% |
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3% |
18% |
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CRP>4.0mg/dL |
7.4 |
1% |
6.9% |
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3% |
19% |
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Rule out |
LR- |
事前確率 |
事後確率 |
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PCT＜0.5ng/ml |
0.66 |
1% |
0.7% |
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3% |
2.0% |
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CRP<2.0mg/dL |
0.47 |
1% |
0.5% |
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3% |
1.4% |
(Am Fam Physician. 2020 Jun 15;101(12):721-729. PMID: 32538597.)
CRPが高いと重症か？
これも永遠のテーマ2です！「CRP10なので、元気ですが、入院させます」という状況は、小児科医なら、一度は経験したことがあると思います…。
「CRP高値だけでも精査の対象になる。但し、CRPが低くても重症の人はいるので、その他の症状を合わせて精査の対象にする」ことが大事です。
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CRPのcutoff値 |
感度 |
特異度 |
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>0.5mg/dL |
90.8% |
33.4% |
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>2.0mg/dL |
73.1% |
63.9% |
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>8.0mg/dL |
35.0% |
94.8% |
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>20.0mg/dL |
9.6% |
99.7% |
当然、cutoff値を高くすれば、特異度が上がりますが、感度が低下します。
（CRP 20以上で、重症じゃない人はほぼ除外できるが、一方、重症の人を拾えない）
このデータを元に、CRPのレベルを3つくらいに分けて行うマネジメントを提唱しています。これは、日本の臨床現場でも比較的受け入れやすいと感じます。
〜論文中でのマネジメント方法〜
・CRP高い（7.5以上）：すぐ精査
・CRP中等度（2−7.5）：条件次第で精査
（解熱剤無効、6ヶ月未満、1日以内、嘔吐、不機嫌、経口摂取不良）
・CRP低い（2未満）：条件次第で精査
（高熱、頻呼吸、末梢循環不全、呼吸障害、腹痛、頚部痛、紫斑、意識障害など）
（Arch Dis Child. 2018 May;103(5):420-426.）
CRP上昇速度
例えば、発熱初日のCRP２mg/dLと、発熱５日目のCRP２mg/dLは、臨床医によって感じる印象が違うと思います。そこで、「CRP上昇速度 CRPv」という概念を編み出して、細菌感染症の鑑別に使えないかを検討した報告があります。
入院時にCRPが比較的低い成人症例を対象にした検討です。入院時のCRP（CRP1）と入院後24時間以内のCRP（CRP2）の差を出します(CRP2-CRP1)。計測時間(h)で割ったCRP上昇速度(CRPv)を検討しました。
CRPv=(CRP2-CRP1)/(CRP1からCRP2を測定するまでの時間)
CRP2とCRPvは細菌感染では有意に高く、区別するヒントになるかもしれません。
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ウイルス感染 |
細菌感染 |
P値 |
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CRP1 (mg/dL) |
1.62±8.6 |
1.48±8.5 |
0.336 |
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CRP2 (mg/dL) |
3.02±2.19 |
7.56±5.13 |
<0.001 |
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CRPv (mg/dL/h) |
0.09±0.12 |
0.44±0.27 |
<0.001 |
(BMC Infect Dis. 2021 Dec 4;21(1):1210.)
CRPは、完璧なバイオマーカーではありません（これは何度も強調します）。
しかし、血液培養も、PCR検査も、すべての臨床検査で完璧はありえません。CRPが悪いのではなく、CRPしか見ない医者の頭が悪いのです。臨床現場で上手に使用して、細菌感染症で重症の患者さんを早く見つけて治療してあげれば、その手段が、CRPでも血液培養でもなんでもいいと思います。
