小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

小児多系統炎症性疾患(MIS−C)には、免疫グロブリン+ステロイドが有効

 連日、MIS-Cの論文で恐縮です。
 MIS-Cは、COVID-19罹患後に発症する川崎病と似た症状を呈する疾患ですが、治療も川崎病に準じて、行われます(ガンマグロブリン大量投与IVIG単独、またはステロイドとの併用)。まだ、確立した治療はないのですが、ステロイドを追加したほうが良いかは、臨床医として興味があります。
 今回、紹介するのは、フランスのMIS-C登録症例のデータから傾向スコアマッチングを行った研究です。
 
 要点
・IVIG+ステロイドは、解熱が早く、再発熱が少ない (9% vs. 38%)
・IVIG+ステロイドは、追加治療や循環サポートが必要となる割合が少ない
・IVIG+ステロイドは、左心機能不全が少なく、PICU入院日数が短い
 
 ステロイドの副作用は懸念されるところですが、IVIG単独よりもステロイドを併用したほうが、効果は確実と言えます。パルス療法まで行うかどうか、明確な基準は無さそうです。
 
Association of Intravenous Immunoglobulins Plus Methylprednisolone vs Immunoglobulins Alone With Course of Fever in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children
JAMA . 2021 Mar 2;325(9):855-864. doi: 10.1001/jama.2021.0694.
 
はじめに
 小児多系統炎症性症候群(MIS-C)は、小児の新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)の感染に伴う最も重篤な合併症であり、致死的になる可能性があるが、最適な治療戦略はまだ不明である。
 
方法
 MIS-Cの初期治療として、免疫グロブリン静注療法(IVIG)+メチルプレドニゾロンとIVIG単独療法を比較することを目的とした。フランス国内のサーベイランスシステムから抽出された後方視的コホート研究で、傾向スコア分析による解析を行った。MIS-Cが疑われた症例はすべてフランス国立公衆衛生局に報告された。世界保健機関の定義を満たすMIS-C確定症例を対象とした。2020年4月1日に開始され,追跡調査は2021年1月6日に終了した。IVIGとメチルプレドニゾロンの併用した患者とIVIG単独で治療した患者を比較した。主要アウトカムは、初期治療開始から2日後の発熱が持続しているか、または7日以内の再発熱を、治療失敗と定義した。副次的評価項目は、second-lineの治療、循環支持療法、初期治療後の急性左心機能障害、小児集中治療室での入院期間などとした。
 
結果
 MIS-Cが疑われた小児181名のうち、111名が世界保健機関の定義を満たした(女児58名[52%], 年齢中央値8.6歳[IQR 4.7-12.1歳])。5人はどちらの治療も受けなかった。IVIG +メチルプレドニゾロン群では 34 例中 3 例(9%)、IVIG 単独群では 72 例中 37 例(51%)の症例で治療反応が見られなかった。IVIG +メチルプレドニゾロンによる治療は、治療失敗のリスクが低いことと関連した(絶対リスク差:-0.28 [95% CI, -0.48 to -0.08]; オッズ比 [OR], 0.25 [95% CI, 0.09 to 0.70]; P = 0.008)。また、IVIG+メチルプレドニゾロンの併用療法は、second-lineの治療を行うリスクが低く(絶対リスク差:-0.22[95%CI、-0.40~-0.04], OR, 0.19[95%CI、0.06~0.61], P = 0.004)、血行力学的サポートを行う割合が少なく(絶対リスク差:-0.17[95%CI、-0.34~-0.004], OR, 0. 21[95%CI,0.06~0.76])、左心機能障害は少なく(絶対リスク差,-0.18[95%CI,-0.35~-0.01];OR,0.20[95%CI,0.06~0.66]),および小児集中治療室での滞在期間は短かった(中央値,4日 vs. 6日;日数の差,-2.4[95%CI,-4.0~-0.7])。
 
結論
 MIS-Cにおいて、IVIG+メチルプレドニゾロンによる治療は、IVIG単独と比較して、良好な経過と関連していた。
 

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ステロイドの投与方法は、
30例が、メチルプレドニゾロン 0.8-1.0 mg/kgを12時間毎 5日間(減量に関しては記載なし)
4例が、メチルプレドニゾロン 15-30mg/kg/日 3日間(いわゆるステロイドパルス)
 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 ステロイドの投与方法は、いくつかのオプションが考えられます。

日本小児科学会
ステロイドは、IVIGの効果が不十分な場合の追加治療の位置づけ
・ただし、重症例には、初期からステロイドを投与
・2−3週間かけて漸減する
ステロイドパルス両方は、ショックなど重症例に限る

 

American College of Rheumatology
・低用量〜中等量 (1-2mg/kg/day)のステロイドで十分
・重症例には、高用量が検討される
・用量に関わらず、2−3週間かけて漸減する

 

最大公約数としては、だいたいこのようになるかと思います。

ステロイド(メチルプレドニゾロン1-2mg/kg/日)投与は、追加する方がメリットが大きそう

ステロイドパルス療法は、重症例に限定するべき

・決まった減量方法は無いが、2−3週間で終了する