連日、MIS-Cの論文で恐縮です。
MIS-Cは、COVID-19罹患後に発症する川崎病と似た症状を呈する疾患ですが、治療も川崎病に準じて、行われます(ガンマグロブリン大量投与IVIG単独、またはステロイドとの併用)。まだ、確立した治療はないのですが、ステロイドを追加したほうが良いかは、臨床医として興味があります。
今回、紹介するのは、フランスのMIS-C登録症例のデータから傾向スコアマッチングを行った研究です。
要点
・IVIG+ステロイドは、解熱が早く、再発熱が少ない (9% vs. 38%)
・IVIG+ステロイドは、追加治療や循環サポートが必要となる割合が少ない
・IVIG+ステロイドは、左心機能不全が少なく、PICU入院日数が短い
Association of Intravenous Immunoglobulins Plus Methylprednisolone vs Immunoglobulins Alone With Course of Fever in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children
JAMA . 2021 Mar 2;325(9):855-864. doi: 10.1001/jama.2021.0694.
はじめに
方法
MIS-Cの初期治療として、免疫グロブリン静注療法(IVIG)+メチルプレドニゾロンとIVIG単独療法を比較することを目的とした。フランス国内のサーベイランスシステムから抽出された後方視的コホート研究で、傾向スコア分析による解析を行った。MIS-Cが疑われた症例はすべてフランス国立公衆衛生局に報告された。世界保健機関の定義を満たすMIS-C確定症例を対象とした。2020年4月1日に開始され,追跡調査は2021年1月6日に終了した。IVIGとメチルプレドニゾロンの併用した患者とIVIG単独で治療した患者を比較した。主要アウトカムは、初期治療開始から2日後の発熱が持続しているか、または7日以内の再発熱を、治療失敗と定義した。副次的評価項目は、second-lineの治療、循環支持療法、初期治療後の急性左心機能障害、小児集中治療室での入院期間などとした。
結果
MIS-Cが疑われた小児181名のうち、111名が世界保健機関の定義を満たした(女児58名[52%], 年齢中央値8.6歳[IQR 4.7-12.1歳])。5人はどちらの治療も受けなかった。IVIG +メチルプレドニゾロン群では 34 例中 3 例(9%)、IVIG 単独群では 72 例中 37 例(51%)の症例で治療反応が見られなかった。IVIG +メチルプレドニゾロンによる治療は、治療失敗のリスクが低いことと関連した(絶対リスク差:-0.28 [95% CI, -0.48 to -0.08]; オッズ比 [OR], 0.25 [95% CI, 0.09 to 0.70]; P = 0.008)。また、IVIG+メチルプレドニゾロンの併用療法は、second-lineの治療を行うリスクが低く(絶対リスク差:-0.22[95%CI、-0.40~-0.04], OR, 0.19[95%CI、0.06~0.61], P = 0.004)、血行力学的サポートを行う割合が少なく(絶対リスク差:-0.17[95%CI、-0.34~-0.004], OR, 0. 21[95%CI,0.06~0.76])、左心機能障害は少なく(絶対リスク差,-0.18[95%CI,-0.35~-0.01];OR,0.20[95%CI,0.06~0.66]),および小児集中治療室での滞在期間は短かった(中央値,4日 vs. 6日;日数の差,-2.4[95%CI,-4.0~-0.7])。
結論
MIS-Cにおいて、IVIG+メチルプレドニゾロンによる治療は、IVIG単独と比較して、良好な経過と関連していた。
ステロイドの投与方法は、
30例が、メチルプレドニゾロン 0.8-1.0 mg/kgを12時間毎 5日間(減量に関しては記載なし)
ステロイドの投与方法は、いくつかのオプションが考えられます。
日本小児科学会
・ステロイドは、IVIGの効果が不十分な場合の追加治療の位置づけ
・ただし、重症例には、初期からステロイドを投与
・2−3週間かけて漸減する
・ステロイドパルス両方は、ショックなど重症例に限る
American College of Rheumatology
・低用量〜中等量 (1-2mg/kg/day)のステロイドで十分
・重症例には、高用量が検討される
・用量に関わらず、2−3週間かけて漸減する
最大公約数としては、だいたいこのようになるかと思います。
・ステロイド(メチルプレドニゾロン1-2mg/kg/日)投与は、追加する方がメリットが大きそう
・ステロイドパルス療法は、重症例に限定するべき
・決まった減量方法は無いが、2−3週間で終了する