小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

小児急性骨髄炎ガイドライン

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昨年、小児急性骨髄炎ガイドラインが出ましたので、推奨をまとめました。
びっくりするような推奨は、無さそうで、基本に忠実な診療が大切な病気かと思います。
 
Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America: 2021 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Hematogenous Osteomyelitis in Pediatrics
J Pediatric Infect Dis Soc . 2021 Sep 23;10(8):801-844.
 
推奨のまとめ
 
I. 急性血行性骨髄炎(AHO)を疑う小児患者において、行うべき非侵襲的検査は何か?
 ・抗菌薬開始前に血液培養を採取することを推奨する
 ・CRPを初期の評価として測定することを推奨する(治療反応を確かめるベースライン)
 ・プロカルシトニンの測定は推奨しない
 
II. AHOを疑う小児患者において、行うべき画像検査は何か?
 ・感染が疑われる骨の単純レントゲン撮影を推奨する
 ・診断確定のために更に画像が必要なら、MRIを推奨する。
 (初期治療開始から24−48時間経過しても反応が無い、外科的デブリードマンの必要性が示唆される症例では、MRIが病変の正確な場所や広がりを確認するのに有用で、悪性腫瘍など他の疾患の除外にも有用である。)
 
III. AHOを疑う小児患者において、行うべき侵襲的検査は何か?
 ・非侵襲的検査に加えて、病変を穿刺・生検し、細菌学的検査のために膿を採取するための、侵襲的手技を推奨する。
 (微生物学的な診断は、抗菌薬と治療期間の最適化のために重要である。)
 
IV. 侵襲的検査の前に、エンピリックに抗菌薬を開始してよいか、それとも検査まで抗菌薬投与を待つべきか?
 ・全身状態が良くない (ill-appearing)、急速に進行している場合、直ちに抗菌薬を開始することを推奨する。
 ・全身状態が悪くない患者で、穿刺・政権が検討される場合には、最大48−72時間、抗菌薬投与を遅らせても良い。
 
V. AHOを疑う小児患者において、どのように初期抗菌薬を選択するか?
 ・黄色ブドウ球菌に活性のある抗菌薬を選択することを推奨する。
 (CA-MRSAに活性のある抗菌薬にするかは、ローカルファクター、既往歴などを参考に決定する。黄色ブドウ球菌以外の菌については、患者背景によりカバーするかを検討する。)
 
VI. 診断時点で、外科的治療が必要な患者はどのような患者か?
 ・セプシス、急速に感染が進行する場合、できるだけ早期にデブリードマンを推奨する。
 ・状態は落ち着いているが、膿瘍形成(2cm以上)がある場合には、デブリードマンを推奨する。
 
VII. 抗菌薬の全身投与に加えて、手術部位に抗菌薬を投与するべきか?
 ・ルーチンでの投与を推奨しない。
 
VIII. エンピリック抗菌薬が有効な場合、どのように最適抗菌薬と経口抗菌薬を選択するか?
 ・最適抗菌薬は、同定された原因菌に活性をもつ最も狭域な薬剤で、副作用の可能性が低く、認容可能性の高い薬剤を選択する。
 ・原因菌が同定されなかった場合、最も疑わしい細菌にに活性があり、臨床的・検査上も改善が得られた薬剤と同等の、副作用の可能性が低く、認容可能性の高い薬剤を選択する。
 
IX. 治療への反応を評価する際には、どのような臨床的、検査上の指標を使うべきか?
 ・経時的に臨床症状とCRPをフォローすることを推奨する。
 (臨床的な指標として、熱型、疼痛、筋骨格の機能が重要である)
 
X.  静注抗菌薬に反応が良い患者が退院をする時に、経口抗菌薬にするべきか、OPATにするべきか?
 ・使用できる抗菌薬があれば、OPATよりも、経口抗菌薬に変更することを推奨する。
 ・適切な経口抗菌薬がなければ、OPATへの変更を推奨する。
 
XI. 合併症の無いS. aureusによるAHOでは、3−4週間の治療で良いか、それとも長期間の治療が良いか?
 治療経過が問題なく合併症の無い場合、3−4週間の治療を推奨する。
(この治療期間はMSSAで検討されたものである。その他の菌や病原性の高いS. aureus、合併症のある症例では、より長い治療期間が必要かもしれない。)
 
XII. 治療終了時の画像検査は必要か?
 ・成長線を巻き込んでいない合併症のない症例では、治療終了時の画像検査は不要である。
 ・合併症のある症例、成長線を巻き込んだ症例では、治療終了時の画像検査(単純レントゲンまたはMRI)を推奨する。
 
XIII. 治療への反応が不良、治療終了後の再燃例では、どのような治療が最適か?
 ・抗菌薬の治療が十分化を検討するべきである。(スペクトラム、投与量、感染部位への移行性、アドヒアランスなど)
 ・再度、外科的治療が必要化を検討するべきである。
 
XIV. 治療後に長期フォローアップが必要なのはどのような症例か?
 ・後遺症を残す可能性が高い症例では、少なくとも1年間はフォローすることを推奨する。
 

初期抗菌薬を選択する基準

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最適抗菌薬と経口抗菌薬

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