定期的な気管分泌物培養はVAPの抗菌薬選択に役立つ

　人工呼吸器関連肺炎（VAP)は、小児PICUにおける、重篤な合併症です。緑膿菌やMRSAなど耐性菌も考慮した抗菌薬が選択されることが多いですが、どうしても広域抗菌薬が選択されがちです。

　気管内挿管中は、小児では例外的に良い喀痰検体が採取できるので、定期的に気管内の定着菌を調べておけば、VAPを発症した時に、よりターゲットを狭めた治療ができるのではないかというフランスの研究です。

 

要点

・隔週で気管内分泌物の培養を実施した。

・実施後は、VAPを発症した患者により境域抗菌薬、最適な抗菌薬が選択される割合が増加した。

 

Systematic Endotracheal Aspiration in the Pediatric Intensive Care Unit Reduces Broad-spectrum Antibiotic Use for Ventilator-associated Pneumonia

Pediatr Infect Dis J . 2022 Jul 1;41(7):544-548.

 

【目的】

人工呼吸器関連肺炎（VAP）に対する初期抗菌薬治療において、人工呼吸器装着患者に対して隔週での気管内吸引（ETA）検体採取の影響を明らかにすること。

 

【研究デザイン・場所】

後方視的コホート研究。三次医療施設のPICU（内科・外科16床）で実施。

 

【対象者】

PICU に入院中の 16 歳未満の VAP 基準該当者。

 

【介入】

人工呼吸器装着中の患者を対象に、隔週でETA検体採取を実施した。

 

【アウトカム評価】

VAPの疑いで抗菌薬治療を受けた患者を対象に、系統的ETA開始の前後12カ月間（第1期、第2期）を後方視的に分析し、両期で初期抗菌薬を評価した。

 

【結果】

第1期で56例、第2期で47例がVAPを発症した。両期間ともVAP発症率は17例/1000人工呼吸日数であった。最適な抗菌薬が処方されたのは第1期で19.6％、第2期で55.2％であった（P＝0.001）。第1期と比較し、第2期ではVAPに用いられた初期抗菌薬のうち、広域抗菌薬が占める割合は有意に低かった（P＝0.01）。

 

【結論】

研究を実施したPICUでは、気管内に定着した細菌に関する情報があれば、VAPに対する広域抗菌薬の初回使用率が低下することが示された。

 

新型コロナ患者の母児同室は安全か？

　小児の新型コロナウイルス感染症（COVID-19)患者を受け入れる時、保護者が同室するのかは大きな問題になります。特に年少児では、生活が自立していないため、頻回のオムツ替え、授乳などが必要で、（特に隔離室に入ってしまうと）医療スタッフだけでは十分なケアができない可能性があります。また、子供の精神面でも、親との分離は良くないので、なるべく、入院には保護者の付き添いが望ましいです。

　一方、付き添う保護者が、まだ新型コロナウイルスに感染していない場合（discordant pair）、同じ部屋で過ごすことで、感染のリスクが生じます。本来、感染せずに済んだ方が感染して、重症化する可能性もあります。

　現場ではやむを得ず同室してもらいますが、感染リスクがどの程度かを知りたいと思っていました。今回紹介する研究は、イタリアで2020年4月〜2021年2月まで（デルタ株もオミクロン株も出現する前）に入院したdiscordant pair 12組の観察研究です。

 

要点

・Discordant pairの親子（子陽性、親陰性）12組が入院した。

・病室は、陰圧室ではない個室で、広さは17平米。

・保護者は、マスク着用、手洗い、環境清拭を行った。

・入院中・退院後も含めて、新型コロナウイルスに感染した保護者はいなかった。

 

No Spread of SARS-CoV-2 From Infected Symptomatic Children to Parents: A Prospective Cohort Study in a Controlled Hospital Setting　

Front Pediatr . 2021 Aug 3;9:720084.

 

はじめに

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の小児から成人への感染率については、研究により条件が異なるため、不明である。

 

方法

　当院の病棟に入院したSARS-CoV-2陽性の小児と陰性の保護者12組について、SARS-CoV-2感染伝播が発生したかを調査した。病院の専用病室では、入院期間中に保護者と小児の濃厚接触は継続していた。

 

結果

　SARS-CoV-2検査が陽性の小児136名（平均年齢3.6±4.9歳，中央値1，IQR 0～6.2，範囲0.1～17）が、保護者と一緒に入院した。そのうち、12/136人（8.8％，平均年齢6.1±5.3歳，中央値4.5歳）は、家庭で児と濃厚接触していたにもかかわらず、入院時に検査陰性であった保護者が付き添った（discordant pair）。3例は、年少のため、母親がすべてのケアを行うことが必要で、うち1人は母乳栄養であった。陽性症例との接触期間の平均は20.5±8.2日間であった。SARS-CoV-2に感染した小児から保護者への感染伝播は確認されなかった。

 

結論

　小児から成人への感染は、長期間の濃厚接触にもかかわらず、限定的であるとの仮説が成り立つ。これらのデータは、学校再開について安心感を与えるとともに、今後、同じ条件下でSARS-CoV-2の変異株でも調査を行う必要がある。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

NICUでのアシネトバクター菌血症

　アシネトバクターは、院内感染の原因となる細菌です。多剤耐性アシネトバクターによる感染症は、治療選択肢が少なく、難渋することがありますが、国内で分離されるアシネトバクターは比較的感受性のよい株が多いです。

　NICUでアシネトバクター菌血症において、患者背景やリスク因子をまとめた論文です。

 

要点

・NICUのアシネトバクター菌血症は、
　中心静脈カテーテル（CVC)留置・完全静脈栄養（TPN)
　長期人工呼吸器管理・長期入院中
　の患者に多い。

 

Case-control analysis of endemic Acinetobacter baumannii bacteremia in the neonatal intensive care unit　

Am J Infect Control . 2014 Jan;42(1):23-7.

 

背景

新生児集中治療室（NICU）におけるAcinetobacter baumannii菌血症患者の臨床症状および転帰の特徴を明らかにすることを目的とした。

 

方法

2004年−2010年に当院NICUでA. baumannii菌血症を発症した全患者を対象に検討を行った。A. baumannii菌血症の各症例と非感染対照2例および大腸菌菌血症およびクレブシエラ菌血症の全症例をそれぞれ比較し、マッチドケースコントロール研究を実施した。

 

結果

A. baumannii菌血症は37例であった。多剤耐性A. baumanniiは2例（5.4％）のみであり、全体の死亡率は8.1％であった。マッチさせた非感染の対照群と比較して、A. baumannii菌血症の児は、中心静脈カテーテル（CVC）留置 ( P = 0.009 )、完全静脈栄養（TPN）使用 ( P = 0.021 )、人工呼吸器の長期使用 ( P = 0.002 )、長期入院 ( P = 0.010 )が多かった。大腸菌またはクレブシエラによる菌血症と比較し、A. baumannii菌血症例は、出生時体重が少なく（中央値 1,090g vs. 1,300g, P = .044）、感染時の CVC および TPN 使用率が高かった（いずれも P < .001）。

 

結論

NICUにおいて、A. baumannii菌血症は、主にTPN使用中およびCVC留置中の低出生体重児に発生した。A. baumanniiは、死亡の原因になることは少なく、多剤耐性A. baumanniiはまれであるが、入院期間の延長に関連した。

 

 

家庭内での新型コロナ二次感染率のまとめ

　新型コロナウイルスの陽性者が減り、徐々に日常を取り戻しつつあります。2022年初頭から経験した第6波は、オミクロン株が流行したもので、これまでの流行で最大の感染者数と死者数を記録しています。

　その理由に、オミクロン株の感染力の強さ、世代間時間の短さ（次の患者を生み出すまでの時間が短い）、ワクチン効果の減弱などが挙げられます。

　それぞれの変異株で、家庭内での二次感染の起こりやすさをまとめた論文です。やはりオミクロン株が家庭内での二次感染を起こす可能性が一番高いことが分かります。

 

Household Secondary Attack Rates of SARS-CoV-2 by Variant and Vaccination Status: An Updated Systematic Review and Meta-analysis　

JAMA Netw Open . 2022 Apr 1;5(4):e229317.

 

はじめに

　SARS-CoV-2の家庭内二次感染率（SAR)は、2021年6月17日までに18.9％（95％CI、16.2％−22.0％）と報告された。新たな変異株が出現し、ワクチン接種が広がったため、SARに影響を与えていると考えられる。そのため、本研究では、これまでに報告された家庭内SARがどのように変化したか、SARが変異株の種類、感染源および被接触者のワクチン接種状況によって異なるかどうかを評価した。

 

方法

　2021年6月18日から2022年3月8日までのPubMedとmedRxiv、および適格論文の参考文献リスト、プレプリントを含めて検索した。感染者数および家庭内被接触者の総数を報告する原資料を有する論文を検討対象とした。Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysesガイドラインに従った。主要アウトカムは、変異株で層別化したSAR、感染源となる症例と被接触者のワクチン接種状況、感染源となる症例が特定されるまでの期間。感染への感受性（VES,p）、感染した場合の感染力（VEI,p）、およびワクチン効果（VET,p）に対する感染確率に基づいて、SARはワクチン効果を推定するために使用された。

 

結果

　2021年から2022年を中間点とする33試験（37.3％；95％CI、32.7％～42.1％）では、2020年4月までを中間点とする63試験（15.5％；95％CI、13.2％～18.2％）に比べ家庭内SARが高かった。家庭内SARは，オミクロン株（7試験）が42.7％（95％CI，35.4％～50.4％）、アルファ株（11試験）が36.4％（95％CI，33.4％～39.5％）、デルタ株（16試験）が29.7％（95％CI, 23.0％～37.3% ）、ベータ株（3試験）は22.5％（95％ CI, 18.6%～26.8% ）であった。ワクチン接種済みの場合、VES,pはアルファ株で78.6％（95％CI, 76.0%～80.9% ）、デルタ株で56.4％（95％CI, 54.6%～58.1% ）、オミクロン株で18.1％（95％CI， -18.3%～43.3% ）であった。VEI,p はアルファ株で75.3％（95％CI， 69.9%～79.8 ）、デルタ株で21.9%（95% CI, 11.0% − 31.5%）、オミクロン株で18.2%（95% CI, 0.6% − 32.6%）、VET,pは、アルファ株で94.7%（95% CI, 93.3% to 95.8%）、デルタ株で64.4%（95% CI, 58.0% to 69.8%）、オミクロン株で35.8%（95% CI, 13.0% to 52.6%）であった。

 

結論

　これらの結果は，懸念されるSARS-CoV-2の変異株は、感染力が増大していることを示唆している。ワクチン接種により、感受性および感染性が低下していたが、デルタ株およびオミクロン株よりも、アルファ株でその傾向（感受性と感染性の低下）が強かった。ウイルスが進化するとワクチン効果が低下したことから、効果的なワクチンを開発することは困難である。

 

母が梅毒検査陰性なのに、児が先天梅毒になることはあるか？

　先天梅毒を診療する上で、こんなピットフォールがあるのか！と驚いた症例報告です。（原理的には理解できるのですが、母梅毒検査陰性という情報を知ってしまったら、先天梅毒を正確に診断する自信はあまりありません…。）　

 

　先天梅毒は、現在でもみかける感染症です。最近は、梅毒患者の増加とともに、増えています。通常、母の梅毒陽性が判明して、児が診断され、治療するわけですが、例外的な状況で、「母が梅毒検査陰性なのに、児が先天梅毒になる」ケースがあります。

　今まで、あまり考えなかったケースですが、児の「先天梅毒かもしれない」と思ったら、仮に母の検査陰性でも、児の検査をしっかりやって、診断して、治療するのが大事です。

 

Congenital Syphilis and the Prozone Phenomenon: Case Report　

Pediatr Infect Dis J . 2022 Jun 1;41(6):e268-e270.

 

　先天梅毒は、公衆衛生における大きな問題である。ここ10年で米国では、先天梅毒が増加している。新生児では、症状が多彩で非特異的であり、しばしば診断は難しい。妊婦健診で、梅毒スクリーニングが偽陰性になることもある。

　プロゾーン現象は、体内に抗体が大量に存在するために、通常のスクリーニング検査を阻害して、偽陰性になる現象である。そのため、診断の遅れや、後遺症・死亡に繋がる可能性もある。

 

プロゾーン現象 (prozone phenomenon): 抗体量が多すぎで、正常な抗原−抗体反応が起きなくなる現象。

www.medical-labs.net

　本報告は、生後3ヶ月の先天梅毒の症例である。母は、妊婦健診を受診していたが、梅毒検査が陰性であり、本児の診断が遅れることになった。患者が先天梅毒の症状を呈しているのに、母のスクリーニングが陰性のときには、プロゾーン現象による偽陰性の可能性を考慮するべきである。

 

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov