小児感染症科医のお勉強ノート

群馬県立小児医療センターで感染症を専門に診療しています。論文や病気のまとめを紹介します。

CRP/PCT比でマイコプラズマ肺炎を予測する(成人)

 プロカルシトニン(PCT)とCRPネタの連投ですいません。

 CRP/PCTの比を検討することで、市中肺炎の原因菌の区別ができないかという成人を対象にした研究です。CRPもPCT単独では、原因微生物については何も言えないですが、このような比較をすると興味深いですね。(とは言うものの、市中肺炎でPCTを確認する意義は基本的にないです)

 高校数学の数列で、規則性がわからない時には、前後の項の比をとれと、習ったのを思い出しました。

 

要点

・肺炎球菌肺炎は、CRPもPCTも上昇する

マイコプラズマ肺炎は、CRPは上昇するが、PCTはあまり上昇しない

・ウイルス性肺炎は、CRPもPCTもあまり上昇しない

CRP/PCTはマイコプラズマ肺炎で有意に高く、400mg/μgをカットオフにすると結構感度がいい

 

A high C-reactive protein/procalcitonin ratio predicts Mycoplasma pneumoniae infection 
Clin Chem Lab Med . 2019 Sep 25;57(10):1638-1646.
 
背景
 市中肺炎(CAP)の原因菌である肺炎マイコプラズマ(MP)を、肺炎球菌(SP)やウイルスから鑑別することは困難である。しかし、経験的抗菌薬治療が異なるため、これらの鑑別は重要である。我々は、MP感染を予測するための入院時の患者パラメータを調査した。
 
方法
 2013年から2017年の間に3次医療機関にCAPで入院し、原因微生物が特定された全患者を対象に、患者背景、臨床・検査上の特徴、原因病原体についてロジスティック回帰分析およびROC曲線下面積(AUC)を用いて分析した。
 
結果
 CAP患者568例を解析した。MP 47例(8%)、SP 152例(27%)、インフルエンザまたはその他のウイルス 369例(65%)であった。多変量ロジスティック回帰分析により、MPとSPを比較すると、若年(10歳毎オッズ比[OR]0.56、95%CI 0.42-0.73)、好中球/リンパ球比が低い(OR 0.9, 0.82-0.99 )、CRP/PCT比が高い(400mg/μgカットオフでOR 15.04[5.23-43.26] )が、独立したMPとして予測された。ROC曲線のAUCは0.91(>400mg/μgのカットオフ値では0.80)で、CRP/PCT比はMP vs. SPの最も強力な予測因子であった。MPでは、PCT値が有意に低く(p < 0.001)、CRPは両群で高かった(p = 0.057)。MPとウイルス感染症を比較すると、CRP/PCT比が最も優れた予測因子になるという同様の結果が得られた(AUC 0.83; >400mg/μgカットオフのOR 5.55, 2.26-13.64)。
 
結論
 CAP患者において,CRP/PCT比が高ければ,M. pneumoniae感染を予測でき,経験的管理の向上につながる可能性がある。

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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

プロカルシトニンとCRPが乖離した時、どうする?

 CRPは、発熱など感染症を疑う小児で確認する炎症反応のバイオマーカーです。プロカルシトニン(PCT)も、同様の炎症を表すバイオマーカーですが、細菌感染症に置いてCRPより鋭敏に上昇するために感度が良い、また、最近では抗菌薬終了の目安に使用されることもあります。
 一方で、PCT測定は、高価であり、医療経済の視点からは、どんどん測定できるものではありません。
 基本的には、CRPが上昇する疾患では、PCTが上昇するのですが、両者が乖離(つまり一方が上昇し、一方が正常値)の場合、どのようなことを考えるのでしょうか?小児を対象にした研究がありましたので、紹介します。
 
要点
CRPとPCTが乖離することは、結構多い(約30%)。
・PCTだけ高い→菌血症、低酸素、循環ストレスが多い
CRPだけ高い→局所に限局した感染症、炎症性疾患、術後の炎症反応上昇が多い
もちろん、CRPとPCTのみで、感染症を語ることはできないので、あくまで、参考にする値の一つとして捉えることが重要です。
Discrepancies between plasma procalcitonin and C-reactive protein levels are common in acute illness 
Acta Paediatr . 2016 May;105(5):508-13.
 
目的
プロカルシトニン(PCT)とCRPは、臨床的に異なる性質を持つ細菌感染症のバイオマーカーである。本研究は、入院中の小児における血清PCTとCRP値の乖離が生じる場合の意義を明らかにすることを目的とした。
 
方法
本研究は、PCTとCRPの同時測定を行った単一施設の後方視的研究である。PCT値またはCRP値のみが上昇した症例について、臨床的特徴、微生物学的所見、診断名を比較した。
 
結果
PCTとCRPを測定した635症例を調査し、そのうち29%に両者の乖離を認めた。PCTが上昇しCRPが低下した群は、PCTが低下しCRPが上昇した群に比べ、低酸素状態または循環動態が不安定な症例(14対0、p<0.001)および細菌感染症の症例(8対0、p=0.001)がより多く存在した。後者のグループは、局所的な細菌感染(3対18、p=0.009)、炎症性疾患(1対12、p=0.016)、外科手術後(1対19、p=0.001)と関連していた。糖尿病性ケトアシドーシスはPCTの著明な上昇と関連していた。
結論
PCTとCRP値の乖離は、急性疾患に罹患した小児の29%で認められた。どちらのバイオマーカーも細菌感染がなくても上昇する可能性があるが、PCTは菌血症の診断においてCRPよりも優位に立つ可能性がある。
 

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Corynebacterium菌血症のまとめ

 以前に所属していた亀田総合病院感染症科から、素晴らしい論文が出ました。

Corynebacterium spp.が血液培養から検出された患者の後方視的検討です。Corynebacterium spp.は、真の菌血症で重症化することから、コンタミのこともあります。「血培陽性」となったとき、臨床判断が重要な菌です。しかも、Gram染色の形態から、ある程度想起できるので、血培陽性当日に、治療するかどうか判断が重要です。

 しかし、何割くらいが真の菌血症で、患者の背景疾患(血液疾患が多いのですが)について、詳しく書いた論文を知らなかったので、とても勉強になりました。

 

要点

C. striatumC. jeikeiumは、真の菌血症である割合が高い。

・血液腫瘍、固形腫瘍など、悪性腫瘍を有する患者に発症する割合が高い。

・治療する時には、バンコマイシンを使う(通常のFNの治療では外す可能性が高い)。

 

Clinical Characteristics of Corynebacterium Bacteremia Caused by Different Species, Japan, 2014-2020
Emerg Infect Dis . 2021 Dec;27(12):2981-2987.
 
 Corynebacterium striatum, C. jeikeiumおよび他のCorynebacterium spp.による菌血症患者の臨床的特徴の違いを明らかにするため、2014年1月から2020年5月に、日本でCorynebacterium菌血症を起こした患者のカルテ記載を後方視的にレビューした。
 研究対象に含まれた115例のうち、60件(52%)が真の菌血症、55件(48%)がコンタミネーションであった。C. striatum(70%)およびC. jeikeium(71%)による真の菌血症例の割合は、他の種のCorynebacterium(9%)による菌血症例よりも有意に高率であった。この2菌は、血液腫瘍および好中球減少を有する患者の血液培養からより検出された。90日後の死亡率は34%(C. striatum)、30%(C. jeikeium)、0%(他の菌種)であった。死亡率が高いことから、血液培養でC. striatumまたはC. jeikeiumが検出された場合、特に血液腫瘍を有する患者では、真の菌血症を評価することが必要であると考えられた。
 
菌種
合計
菌血症
C. striatum
67
47
20
C. jeikeium
14
10
4
その他
34
3
31
 
 
全症例
C. striatum
C. jeikeium
血液腫瘍
38 (33%)
24 (36%)
9 (64%)
好中球減少
29 (25%)
19 (28%)
8 (57%)
化学療法
41 (36%)
23 (34%)
10 (71%)

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細菌性髄膜炎と大泉門膨隆はあまり関係がない

 小児科医1年目の時、超ベテランの小児科の先生から、「突発性発疹は、大泉門が膨隆するんだよ」と教わり、小児科の臨床って面白いと思った経験があります。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

 

 最近、めっきり少なくなった細菌性髄膜炎ですが、大泉門膨隆が重要な所見です。ちゃんと細菌性髄膜炎も考えてますよってことで、カルテに「大泉門膨隆なし」とか書くわけですが、細菌性髄膜炎において、大泉門膨隆の感度・特異度を考えてませんでした。

 これからは、ドヤ顔で、「大専門膨隆なし」と書かないようにします。

 

Bulging fontanelle in febrile infants as a predictor of bacterial meningitis
Eur J Pediatr . 2021 Apr;180(4):1243-1248.
 
はじめに
 発熱と大泉門膨隆を伴う乳幼児を診察した時、細菌性髄膜炎を除外するために腰椎穿刺を行うことが一般的である。しかし、これらの患者のほとんどは細菌性髄膜炎以外の自然治癒する経過の良い疾患である。
 
目的
 発熱した乳幼児において大泉門膨隆と細菌性髄膜炎との間に関連があるかどうかを明らかにするために、本研究を行った。この後方視的コホート研究の対象は、2005 年から 2015 年までに Meir Medical Center で、発熱と大泉門膨隆の所見があり、腰椎穿刺を受けた小児患者である。
 
結果
 研究期間中に腰椎穿刺を受けた生後 2~18 ヵ月の小児は合計 764 例であった。そのうち、初回評価時に大泉門膨隆と発熱を認めたのは304人であった。脳脊髄液の細胞数上昇は115人(37.8%)に認められ、そのうち1例は細菌性髄膜炎(0.3%)であった。入院時に全身状態良好と記載された乳児のうち、細菌性髄膜炎と判明した患者はいなかった。腰椎穿刺を受けた764人のうち、10人の乳児が細菌性髄膜炎と診断され、うち1人(10%)だけが大泉門膨隆の所見を認めた。
 
結論
 大泉門膨隆の所見は、細菌性髄膜炎に対する感度・特異度が非常に低い。発熱と大泉門膨隆を呈する乳幼児の原因多くは、自然治癒する予後良好な疾患である。大泉門膨隆と発熱を呈する患者に腰椎穿刺を行うというルーチンのアプローチは再考されるべきであろう。
 
 
 

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大泉門膨隆あり
大泉門膨隆なし
 
細菌性髄膜炎あり
1
9
10
細菌性髄膜炎なし
303
451
754
 
304
460
764
感度 10%、特異度 60%という結果でした。
除外にも、確定診断にも使えませんね。
 

MIS-C(小児COVID-19関連多系統炎症性症候群)の中期予後

 国内でのオミクロン株の流行により、2022年3月現在、小児のCOVID-19患者が増加しています。それに伴い、重症例も増加し、小児COVID-19関連多系統炎症性症候群(MIS-C)の症例も増加しています。
 MIS-Cはすでに米国で6000例以上が報告されている、川崎病に類似した疾患です。COVID-19を発症後2−6週間で、発熱・皮疹・イチゴ舌などの川崎病に似た症状を呈し、ショックになり集中治療を要することがあります。
 中には、冠動脈病変や左室収縮機能低下をきたすことがあり、ガンマグロブリンやすロイドなどが有効なことが分かってきています。
 しかし、中長期的な予後については不明な点が多く、後遺症が残存するのか、気になることろでした。
 この研究は、米国の小児病院で治療を受けた50名(年齢中央値 8.5歳)の患者について、発症後6ヶ月までをフォローした報告です。
 
要点
・殆どの症例が、ガンマグロブリン投与を受けた。
・集中治療を要した症例は多い。
・左室収縮機能低下や冠動脈拡張は、発症後8週間で消失した。
・左室拡張機能低下が残る症例が少数あるが、臨床的な意義は不明。
Six Month Follow-up of Patients With Multi-System Inflammatory Syndrome in Children
Pediatrics . 2021 Oct;148(4):e2021050973.
 
背景
 小児COVID-19関連多系統炎症性症候群(MIS-C)では、心筋障害や冠動脈の異常が特徴的である。本研究では、MIS-Cの早期および中期的の転帰を評価することを目的とした。
 
方法
 本研究は、2020年4月17日から6月20日にMIS-CでCohen Medical Center (NY)に入院し、治療を行った全小児例を対象とした6ヶ月間の縦断的コホート研究である。患者は入院後∼2週間、8週間、6ヶ月間のタイミングでフォローアップされ、冠動脈瘤のある患者はより頻繁に評価された。
 
結果
 急性期には、31例(62%)が血管作動薬のサポートによる集中治療を必要とした。26例(52%)が左室(LV)収縮機能障害、16例(32%)がLV拡張機能障害、8例(16%)が冠動脈瘤(z score ≥2.5)、4例(8%)が冠動脈拡張(z score <2.5)を呈した。合計48人(96%)の患者が免疫調節薬(ガンマグロブリンなど)の投与を受けた。2 週間後のフォローで、1 名に軽度の LV 収縮機能不全、2 名に冠動脈瘤、1 名に冠動脈の拡張が持続した。8 週間から 6 ヵ月後までには、すべての患者が LV 収縮機能は正常化し、冠動脈拡張・瘤は消失し、冠動脈の直径はベースラインに改善した。一部の患者で回復期に心臓MRIを実施した。心筋の浮腫や線維化は認められなかった。一部の患者では、2週間後(5名、11%)、8週間後(4名、9%)、6ヵ月後(1名、4%)に持続的な左室拡張機能不全が認められた。
 
結論
 MIS-C症例に対して免疫調節薬を投与した場合、死亡例はなく、LV収縮機能は正常化し、冠動脈の異常所見は回復し、心臓MRIで炎症や瘢痕は認められなかった。本研究では、良好な早期転帰が得られた。拡張機能障害が持続する点に関しては、臨床的意義が不明であり、MIS-Cの理解を深めるために、より大規模な研究が必要であろう。本研究で得られた知見は、臨床的な管理、患者のフォローアップ外来、運動制限解除への配慮の指針になると思われる。
 
治療薬について
治療
症例数 (n=50)
48
35
生物学的製剤
13
46
エノキサパリン
23

 

エコー所見の経時的変化

エコー所見
急性期
2週間
8週間
6ヶ月
冠動脈異常所見
52%
27%
14%
0%
LAD/RCA z score ≧2.5
16%
4%
0%
0%
左室収縮機能低下
52%
2%
0%
0%
左室拡張機能障害
32%
11%
9%
4%

 

LVEFの経時的変化(赤線は正常下限)

f:id:PedsID:20220322063719p:plain

 

冠動脈の直径の経時的変化 z score (赤線は正常上限)

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